博士術後低鉀死亡，除了惋惜外我們就不該向教科書發出質疑麽？

孫逸仙紀念醫院外科icu 郝鵬 指導：何清

前不久，山西一博士因鼻中隔偏曲手術7小時後死亡事件被曝出，報導標題中含有「零風險手術」字樣，這引起醫生群體的吐槽。雖然很多媒體將手術描述成零風險的確存在誤導公眾之嫌，但人非草木，孰能無情？

患者到底是不是因為低鉀去世的鑒定結果還沒出，但不可否認因低鉀血症離世的，楊博士不是第一個，也不會是最後一個。拋開這些患者到底是否有甲亢或其他遺傳代謝病，每個大型醫院的急診科每年都會遇上那麼一個半個因為低鉀血症去世的患者，如出一轍：1.年輕人為主；2.沒有啥基礎病；歷史不停的重演，又驚人的相似，嚴格按照教科書要求補鉀無力回天后我們除了惋惜外就沒有多餘的思考麽？

西醫從清末傳入中國以來，之所以我們承認她的科學性與先進性，無非是它敢於承認自己的錯誤，不斷的否定原有錯誤的理論或觀點。當然教科書對嚴重低鉀血症的補鉀是被人詬病的，不妨我們慢慢翻開教科書↓↓↓

雖然第九版外科學較之前版本有了明顯提高。我手裡還有本第七版根本沒提可以靜脈泵鉀。但僅僅也只是說對於危及生命的病人可以進行更高濃度與速度的補鉀，但到底是多少濃度多大量呢？你猜……法無定數，心則無定數，自然也生無定數，能不能活下來看緣……

讀完後讓我想起一段相聲，郭德綱給遠在外國留學兒子寫的一封信：親愛的孩子,你離開家很長時間了,今天要不是鄰居提醒.我都忘了還有你這麼個兒子。你已經很久沒回家了，我們非常想念你。這星期鬧天兒，下了兩場雨，一場3天，一場4天。我們家搬家了，離原來那地兒500公里，你猜在哪兒……。落款寄給我思念的兒子。

教課書這樣寫基本沒有錯，對絕大多數絕大多數是對的。但不得不說犧牲了極少數嚴重低鉀血症患者的利益。並且法無定數的概念也將願為患者高濃度補鉀的醫生推向了風口浪尖，「一念天堂一念地獄」，好了皆大歡喜，壞了對簿公堂。

高鉀我最高見過9.7mmol/L活下來的，就是上個月我們科搶救的一個腫瘤溶解綜合征的小孩，301報導過更高活下來的。低鉀我見過0.8mmol/L活下來的。如果您在急診工作可能見慣了1點幾mmol或大於8mmol。目前能找到的高鉀低鉀↓↓（非急危重專業不知道能否刷新您的三觀）

答：是協和人無知無畏，還是藝高人膽大我們慢慢道來？因為外周血管內血量低，流速慢，我們默認外周靜脈內沒有血液，除了我們配的1000ml生理鹽水外沒血液，也就是沒有溶劑。而中心靜脈不同，正常人一分鐘心輸出量4.5L的話，上腔靜脈至少佔1/3，也就是每分鐘有1.5L的血液經過,,我們滴進去的鉀離子本身濃度高，但進入中心靜脈就相當於把一滴鉀離子滴進礦泉水裡一樣石沉大海，濃度一定小於3‰。情況在特殊也可以把中心靜脈尖端放進右房，別問我行不行，Swan-Ganz導管放得可比右房還深多了！

答：當然要，但對於嚴重低鉀患者，我想說非常之時行非常之事。我們都知道低血鉀型周期性麻痹，從下肢到全身各個肌肉全都麻痹，包括最後呼吸肌無力，心律失常到去世。想排尿膀胱逼尿肌就得有力收縮?雖然說括約肌同時也會麻痹，應該也會有尿，但我遇到的幾個重度低鉀血症都是有尿排不出。那等到見尿再補鉀豈不是見死不救？

答：正常情況一定見尿補鉀，防止高鉀血症。但別忘了鉀離子的主要排泄途徑無非是尿液、汗液、消化液。非常之時我們不但不怕他少尿，更想讓他先沒尿。因為否則即使您外源性補充多少鉀離子，去路沒打斷，一切努力都將付之東流。雖然彌凝片與垂體後葉素都是以明顯減緩尿量，但對於極度低鉀患者胃腸道功能嚴重麻痹，彌凝片就跟口服補鉀一樣未必能吸收多少，還是垂體後葉素比較靠譜。不過使用保鉀性利尿劑螺內酯我持反支持態度，但也缺少依舊。我的意見極度低鉀患者補鉀期間不但不要持續有尿，而且還需要用非常之手段持續打斷尿量減少鉀離子去路，但一定需要心電監測及每半小時~1小時的血氣做指導。

注意與反思：

1.重度低鉀時禁止選用糖水作為媒介！別忘了糖+胰島素是治療高鉀血症的方案，糖水進入血液循環後，胰島素利用葡萄糖，會使血液中的鉀離子轉運到細胞內，導致血鉀降低。這些年低鉀血症補糖去世的太多了，去年還有一個低鉀女童，醫生讓氯化鉀配橙汁一起喝去世最後鬧得人盡皆知 。

★補鉀也是江湖：

在補鉀界除了「見尿補鉀」這一大原則，還有著「補鉀 3、6、9」的傳說。指的是輕度缺鉀（3.0-3.5 mmol/L）一天額外補充氯化鉀 3 g；中度缺鉀（2.5-3.0 mmol/L）一天額外補充氯化鉀 6 g；重度缺鉀（＜2.5 mmol/L）一天額外補充氯化鉀 9 g。

注意，這裡說的是額外，也就是說如果病人無法進食，還要記得加上每日生理補鉀量即加上氯化鉀 4~6 g。

積極尋找低血鉀的原因，治療原發病。簡單概括起來，低血鉀的原因無非「低攝、高排、內轉移」三個方面。

初級階段——口服補鉀

口服補鉀可以說是直接、最安全且簡單易行，在腸道吸收率可達 90%。

中級階段——靜脈補鉀

◆第一級 初出茅廬：5 ml 10% 氯化鉀注30ml + NS 1000 ml，靜脈滴注。優點是安全，大靜脈即可，缺點是補液量太多。

◆第二級 融會貫通：10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液體，小於 8 ml/h，優點安全，大靜脈即可，補液量小，但補鉀量不多。

◆第三級 爐火純青：10% KCl 20 ml 微量泵加入 30 ml 液體，15 ml/h 泵入。優點補液量小，補鉀多，但對血管有刺激，一般需要中心靜脈及心電監測。

◆第四級 登峰造極：10% KCl 50ml,靜脈泵入3-30ml/h，此時氯化鉀已達到 0.74 g/h-3 g/h（極量），必須有中心靜脈同時進行心電監護，每小時測血氣，每小時測電解質，準備相關搶救藥品備用。

高級階段——靜脈推鉀（武林至尊→手工推鉀，絕跡江湖多年，絕對處於灰色地帶，臨床上的絕對禁忌，非武功上層者絕不可輕易嘗試）↓↓↓

絕對禁止模仿！！牢記心動周期後【①需要無數隻1ml注射器或點滴泵、②kcl、葡萄糖酸鈣、阿托品、③聽診器或心臟超聲機、④心電監護及心電圖、+各種搶救器材與藥物】不做詳細介紹，基礎知識牢固的可能已經猜到】

提醒：愛惜羽毛，展翅翱翔沒錯，但前提得是個鷹，要是個單子就不必了。鉀離子真不是誰都能推的（絕對不建議，就像我一樣雖然知道方法但我沒 這個能力）

▲例：時光荏苒，每一次搶救都歷歷在目，彷彿昨天，一個略胖的高中生被120送來了，雙下肢已經動不了了，手還能動動，脖子也能動。一查鉀離子1.6mmol,立即給他口服鉀離子（同學要給他橙汁配，被我阻止），然後1000ml生理鹽水+kcl3g靜脈輸注。過了2個小時給他複查K離子，本想升上來就降一降滴速，一查鉀離子1.2mmol。在觀察人的狀態也的確變差了，手已經動不了，勉強能說話，但訴脖子感覺緊緊的，動不了。立刻加快補鉀速度，但患者的狀態越來越差，下意識就感到不好，一邊再次下病危，準備中心靜脈，同時請示上級，穿的過程中患者臉色越來越差，剛打上麻醉呼吸沒了。腦子一下蒙了，氣胸？不對我只打了個皮丘。利多過敏？不像但不能排除。一定是低鉀造成的呼吸機麻痹，當時我眼圈都是紅的，還有2個月患者高考了。立即調動所有能所有能調動的護士參與搶救，還記得活著三要素麽？呼吸、循環、意識；有的護士立刻幫著球囊輔助做呼吸，有的去配純鉀，還好心跳一直在，呼吸偶爾還是會有一個，但也都是岌岌可危。有的護士下胃管、有的導尿。我這邊深靜脈也置完了。護士一下尿管出了將近2000ml尿，估計那些逼尿肌也都無力了沒尿出來。這時候什麼見尿補鉀都是狗屁，立即6u的垂體後葉素，然後6u/h泵，讓他別再尿出一滴來。胃管直接給予氯化鉀，給彌凝片（忘了灌多少純鉀，也忘了給多少彌凝了）。超高速靜脈泵純鉀，間斷快進（具體不便透露）。很快呼吸已經回來，搶救2個小時，頻繁密切抽取離子生化，檢驗科回報最低的一次鉀離子0.8mmol/L（應該就是呼吸不行前後抽的那個），然後隨著鉀離子的補充，脖子又能動力……。

【如果評補鉀大師，小編應該算上一個。雖然沒到純手工推鉀，但也是無數次接近天外飛仙。推鉀大師的確有很多，有了強大的知識架構膽子自然就大。

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