「低鉀」驚險故事：急診醫生是這麼闖江湖的

江湖起紛爭，年輕健康帥氣江湖小子小鄭（20 歲患者），不知緣何得罪神秘門派（病因），1 天來被追殺圍剿，身負重傷，來到太上老君醫館（急診科）。

俠醫一看，血鉀 1.8 mmol/L！雖經輸注補鉀靈藥 1 g/h，小鄭硬撐 2 個小時，已是精力耗盡（四肢乏力、胸悶），而後小鄭血鉀竟低至 1.6 mmol/L，稍有不慎便萬劫不復（致命性室性心律失常及呼吸抑製）！

江湖俠醫只見小鄭嚴重低鉀，深知血鉀在 2.0 以下是極危險，隨時可發生致命性的室性心律失常，需緊急補鉀到 2.5 mmol/L 以上！

補鉀有道，俠醫如何化險為夷？

俠醫施以左右雙手內功手法（多靜脈通道補鉀，同時補鎂）、點穴止血（口服螺內酯保鉀），口服丹藥（口服補鉀）等急救手段，同時備好製敵神器（除顫儀）。

一番折騰，俠醫守護床邊 3 天 3 夜。小鄭終於血鉀正常，內功恢復如初。

小鄭：「俠醫，三天前你為何不探聽我的追殺緣由」。

俠醫：「小子，我如果深究病因，必然延誤你的救治時機，非常時刻，必有非常之法。況且，低鉀病因我已略有把握，且聽我道來。」

1. 缺鉀的要命表現有哪些？

俠醫指點道：鉀缺失的臨床效應，可見於一個以上的臟器系統，包括橫紋肌、心臟、腎臟和胃腸道，最嚴重的是神經肌肉系統受累。

血鉀濃度在 2～2.5 mmol/L 時，會發生肌軟弱。更低時，會出現反射缺失性肌麻痹，這時呼吸麻痹極其危險。神經肌肉功能失常的程度，常與血鉀水準下降速率成正比。橫紋肌大量失鉀，可使橫紋肌溶解，出現肌紅蛋白尿。

同時需要高度注意！鉀缺失對心電影響主要是在復極波段：ST 段下斜，T 波降低，U 波增高。

血鉀明顯下降時，T 波不斷變小，U 波振幅則不斷增加，有時由於低平的正性 T 波與正性 U 波融合而誤作 QT 間期延長，嚴重的低鉀可引起致命性的室性心律失常。

鉀缺失也可影響胃腸道平滑肌，引起胃腸道平滑肌麻痹，導致腸梗阻。

2. 補鉀怎麼快速補？

（1）選對方法

小鄭最要命的是嚴重低鉀，快速補鉀，兩、三通道以上快速補，外周靜脈 0.3% 氯化鉀濃度。

什麼時候都得講醫療安全，一旦出醫療糾紛，法官可不管你搶救時急不急。當然深靜脈泵入和口服、灌腸也行，能抓老鼠的就是好貓。

註：多通道補鉀尚存爭議，有同行認為，相對於補鉀濃度，補鉀更忌的是部門時間內進的鉀過多。

（2）選對鉀劑

在補鉀問題上，也有人根據伴隨陰離子缺乏性質來選擇鉀劑，如：

• 容量缺失性鹼中毒時鉀缺失（常見於嘔吐），選用氯化鉀即可；

• 缺乏磷酸鹽（常見於嗜酒者及糖尿病酮症酸中毒時），就選磷酸鉀；

• 代謝性酸中毒合併缺鉀，則可用重碳酸鉀，如口服補鉀則有氯化鉀、葡萄糖酸鉀、枸櫞酸鉀，但有機鉀鹽對代謝性鹼中毒合併低氯血症無效。

• 對付原醛或者減少鉀離子從尿中排泄，提高鉀離子的重吸收，減少因快速補液所引起的容量負荷，可應用保鉀利尿劑「螺內酯」。
  

（3）選好隊友

補鉀一定要同時補鎂，鉀鎂不分家。

鎂離子既是鈉、鉀泵離子通道的參與離子，也是離子通道的復能劑，減少鉀離子異常跨膜內流，有助於恢復離子通道的活性，與鈣離子相拮抗，也能起穩定心肌膜電位的作用，減少異常心律的發生。

至於用法，具體按什麼樣的鉀鎂比例，翻閱一些資料也沒個說法，使用門冬胺酸鉀鎂，應該相對安全。如果用硫酸鎂的話，監控患者的血壓及心率，如果穩定，可使用。

至於考慮腎小管性酸中毒，可少量用 5% 碳酸氫鈉 50 mL 靜推。

還有就是嚴密監測血 K，心電，血氣，尿 pH、尿比重，尿 K……, 病床旁邊放個除顫儀什麼的。

說了這麼多，小子，現在說說你的恩怨情仇吧。

小鄭 ：「三天前我受極大的財產損失，虧了幾十萬，猛出一陣子汗，然後喝聯邦止咳水 1 瓶，應該是 150 mL, 平時就有偷喝這個藥水的習慣，但不是每天喝，不知怎麼就......」

江湖俠醫：「你這小子，聯邦止咳水裡面有讓人成癮的可待因，豈是能隨便喝的！現在還殺得你嚴重低鉀。」

止咳藥水為何會引起低鉀血症？

後記

急診何嘗不是江湖縮影。

大部分急危重症患者臨床資料非常有限，病情又非常嚴重，任何手段都可能對患者的生命和預後產生決定性的轉歸。往往我們只能先一通掃射，爭取活下來，然後深入撲朔迷離的江湖中追兇查因。

截圖來源：《西氏內科學》第 22 版

感謝丁香園鐵杆粉絲 @893803900 （江湖名號：魔力）的分享。

參考文獻：
1.【美】Lee Goldman，Dennis Ausiello. 總主譯, 王賢才,《西氏內科學》第 22 版:1031～1033.

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