獵雲網注：隨著國內中產崛起、消費升級、人口老齡化加劇等宏觀因素疊加，衛生總費用佔GDP的比重必定會進一步提高，向發達經濟體看齊。從GDP的總量來看，2018年中國GDP已經超過90兆元，按目前的增速2020年將超過100兆元。以10%的GDP佔比來算，醫療大健康市場必將是一個10兆級的大產業。文章來源：小飯桌（ID：xfzmedia），作者：石富元。
我們正在加速進入全民皆需保的商業保險（本文特指健康險）時代。
2018年5月4日，平安集團大健康生態旗下的平安好醫生上市，市值一度超過600億港元。而此生態下另一剛成立不到三年的平安醫保科技，去年2月份A輪即完成11.5億美元的融資，投後估值達88億美元。
除了平安集團，泰康保險集團收購拜博口腔，也是2018年保險公司在醫療健康領域大布局的重要事件。
保險公司加速布局醫療健康生態，是其開拓健康險業務的重要抓手。
2012年以後，健康險就開始進入加速增長的爆發期，2018年健康險保費規模達5448億，增速達24%，在整個保險行業增長疲軟的當下可謂一枝獨秀。
其中健康險主要分為兩大細分品類，其一是疾病險（主要是長期重疾險），佔比達56.8%；其二是醫療險，佔比達32.3%。
一方面健康險近幾年正呈現爆發式增長；另一方面保險越來越脫離純金融產品屬性，而更偏向醫療服務方向演進。
此時單純賣保險已經無法完成業務閉環，而必須將醫療健康服務能力納入進來，這樣做既為了提升用戶體驗，也為了有效控制醫療支出成本。
但在公立為主的醫療體系下，商業保險公司很難滲透其中，想要獲得足夠的醫療服務能力可謂難上加難。
打通醫療與保險，成為了健康險繼續發展的首要屏障。在此背景下，不僅是保險公司，各類創業公司也蜂擁而至。
然而醫療與保險這兩大生態，卻又都是知識與資源門檻都奇高的產業，想要同時玩轉兩大產業完成業務閉環，此創業門檻之高可想而知。
在困難面前，創業者紛紛躍躍欲試，投資人則個個摩拳擦掌。圍獵“醫療+保險”兆機會的戰場，究竟是巨頭的遊戲，還是創投也能有的機會？
帶著這個疑問，小飯桌採訪了數位創業者、企業高管及投資人：
眾安健康事業群
某健康險公司高管趙鵬（化名）
優加健康CEO王豔萍
大象保險CEO楊喆
諧築CEO吳軍
眾諾普惠CEO查佶
健易保合夥人王春曉
聯想之星執行董事王一
愉悅資本創始合夥人李瀟
此文我們將主要圍繞以下三個問題的解答而展開：
醫療與保險結合是否是一個時代級的機會？
目前的賽道格局是怎樣的？有哪些切入角度和模式創新？
這個行業的前景規模有多大？
一、醫改還需借助商保
2009年3月17日，政府開始推動新一輪的醫藥衛生體制改革（簡稱新醫改），歷時8年已經基本實現了全民醫保覆蓋。
據國家醫保局統計顯示，截止2018年末基本醫療保險（簡稱醫保）參保人數達134452萬人，實現全國總人口95%以上的覆蓋。
按眾諾普惠CEO查佶的話講，“醫保的原則就是保範圍（更多的參保人數），保基本（基本的醫療服務保障）。”
但與此同時新醫改依然面臨著報銷比例低，居民醫療服務需求未被完全滿足的問題。
據《中國衛生健康統計提要2018》數據顯示，2017年個人衛生現金支出14874億元，佔全國衛生總費用的29%，也就是說老百姓看病自費比例依然很高。
1）百萬醫療險崛起
2015年，眾安保險推出尊享e生百萬醫療險，迅速引爆了市場。百來塊錢的保費，就能獲得百萬元以上的醫療費用報銷保障，吸引了大量年輕人的購買。
隨後各大保險公司紛紛跟進，近百款百萬醫療險面世，醫療險也成為了推動健康險快速發展的重要推動力之一。2018年數據顯示，百萬醫療險累計投保人數達4,000萬，預計2019年有可能接近1億人。
趙鵬（化名）在保險行業深耕多年，現為某健康險公司高管，多年來見證了國內健康險從艱難起步到現在的快速增長，他向小飯桌回憶道，“其實十年前就有類似百萬醫療險被開發出來，但當時人們的保險保障需求還沒有被大量喚醒，而且當時的保險公司也缺乏像眾安這樣的強互聯網運營能力，當時的產品就沒能火起來。”
趙鵬認為，醫療險更符合健康險發展的方向。在健康險大類裡，主要有兩種產品，一種以賠付為主的重疾險，還有一種是以報銷為主的醫療險。具體來講，就是當一個人生病時，如果買了重疾險能獲得一筆固定金額的賠付金，而如果買了醫療險則是花了多少醫藥費就按比例報銷相應的醫藥費。顯然趙鵬更偏向後者。
有此想法的不僅趙鵬一人，聯想之星執行董事王一也表達了類似看法。他認為醫療險是醫療健康產業的一個基礎設施，與純粹作為意外補償的重疾險不同，醫療險本質上是根據不同的情況分配了醫療服務資源。
在醫療險競爭激烈的當下，為了擴大自身的市場份額，各保險公司紛紛在性價比上開始下功夫。
相對來說，幾百元的保費價格已經非常低了，趙鵬甚至認為百萬醫療險已經接近快消品屬性，已經不再是重決策的傳統保險產品。因此為了提高性價比，保險公司就只能在服務上下功夫。
醫療險本身就和醫療服務有強相關性，但在傳統的業務鏈條上，用戶往往是事後拿著醫療發票找保險公司報銷，保險和醫療是隔絕的。
此時保險公司皆有動力打通醫療健康服務，為用戶提供購買保險後的一連串就醫及健康管理服務。
但中國公立為主的醫療體系，只和醫保做深度綁定，多年來和商保根本沒有直接的業務往來。而且公立醫療體系本身相對封閉，利益關係盤根錯節，商保想要突破壁壘困難重重。
如圖所示：
醫院集團與三個主要支付方之間都有衝突，醫保不斷在結構性調整，對醫院有控費要求；患者自費比例過高，經濟負擔大；商保雖然能作為自費的有效替代方案，但目前國內居民商保參保比例低，而且商保與醫院之間數據沒有打通，控費難度大。
醫生集團（包括護士）頂著醫院集團控費指標的壓力，同時需要面對大量的醫患矛盾。醫生不僅工作強度大，而且由於醫療過程中巨大的信息不對稱，醫生集團往往要承受來自患者的不理解，甚至是敵意。
而患者作為個體，既缺乏醫療知識，也沒有議價能力，無法也沒有機會詳細理解醫療治療方案。
藥品、醫療器械、醫療輔材和醫院集團的關係錯綜複雜，醫院作為非盈利機構卻有著多方利益博弈。
正是醫院、醫生、醫藥、患者、支付方等之間存在著不同程度的痛點，才給了商保與醫療結合留足了創新創業的空間。
這裡面既有大型保險公司做的內部醫療資源整合，也有創業公司從醫療服務供應網絡搭建、理賠數據、用藥管理、醫療管理系統等為切入口所做的創新。
而要解決以上所有痛點，最終必定會出現“醫療服務+健康險”的複合型巨頭，實現內部的相互協調和製約。
至於該如何打破醫療與保險之間的壁壘，我們或許能從國外的醫療體制尋找一些啟示。
2）中美德新橫向對比
中國的醫療保障體系現狀是醫保為主，商保寥寥，自費比例高。
對比美國，美國是商保為主，醫保隻解決很基本的就醫保障，想要獲得更多的保障需要自行購買商業保險。
而且美國的商業保險盛行管理式醫療保險體系，即在一個健康維護組織（簡稱HMO）體系內，同時整合了保險公司、醫院集團和醫生集團，三者完全打通，形成了“利益共享，風險共擔”的機制。
在HMO體系內，由於利益共享機制，醫療集團會更願意幫助保險公司做患者的健康管理，以減緩疾病的發生，同時在治療期間也更有動力選擇更具性價比的治療方案，以實現醫療控費的目的。
對比傳統的醫療保險市場，HMO模式內患者的體驗更好，保險公司也有能力對醫療機構形成製約減少過渡醫療的發生。
以德國為代表的歐洲大陸國家，則更多實行高福利型的基本醫保制度。
德國的醫保基本覆蓋了90%以上的民眾，而且在醫保範圍內可以實行很高比例的醫療費用報銷，報銷比例達80%以上。
而商保只是醫保的補充，覆蓋範圍不到10%，且針對的主要是高收入人群的高端醫療需求。
我們的近鄰新加坡的醫療保障體制和我們比較相似，也是醫保實行廣覆蓋，但報銷比例有限，需要輔助以商保作為補充，以兼顧基本保障和節約醫療資源兩個目的。
但不同的是，新加坡會指定商業保險公司承辦補充性的商保以覆蓋大病、慢性病等患者的就醫保障，居民的參保水準很高，基本實現了醫保+商保的全覆蓋。
我國目前基本實現了全民醫保覆蓋，但受限於社會發展水準和人口基數大等客觀條件，不太可能發展成德國那樣的高福利醫保制度。而美國商保為主的醫療體系有其歷史發展原因，在世界範圍內也較為罕見，中國也不太可能實行。
而近鄰新加坡的模式和我們比較相似，有很多借鑒意義。接下來中國醫療保障體系的發展方向應該是，大力推動商業保險的發展，作為患者自費的替代方案，實現醫保+商保的全民化覆蓋。而這也是新醫改政策提倡的發展方向。
3）中國的管理式醫療保險探索
具體到商保與醫療的互動方面，在美國成型的管理式醫療保險模式則非常值得借鑒。
以美國最大的HMO機構凱撒醫療集團為例，集團擁有自己的保險公司、醫療集團、醫生集團，保險公司賣健康險籌集資金，醫院提供就醫場所，醫生提供診療服務，魔幻三傑。目前，凱撒可以做到比其他醫院降低 10%-20%的成本，已有30%以上的美國人選擇凱撒作為參保部門。
其實管理式醫療不僅只有HMO一種模式。HMO系統比較封閉，不利於拓展，在此基礎上，圍繞和醫療集團的關係、是否指定家庭醫生、是否可以自由選擇醫療機構、在組織外醫療機構就醫能否獲得報銷等方面，管理式醫療也發展出了不同的模式。
國內以公立為主的醫療體制，不一定適合自建醫療機構的HMO模式，中國的探索者可以借鑒管理式醫療的不同變種，基於本土市場的特徵做更多本土化探索。
二、爬山式創業，起點不重要登頂才重要
“中國的健康險雖然正快速爆發，但仍處於初期發展階段，對醫療機構的博弈能力仍在構建中。”愉悅資本創始合夥人李瀟說道。
目前中國的醫療保障格局是，醫療提供方和支付方都是以政府主辦的公立醫院和醫保為主，民營醫院和商保都處於弱勢地位。而商保想要切入健康管理業務，實現管理式醫療保險，就不可能只和民營醫院玩，必須能切入佔主流的公立醫院體制。
因此現在的核心點就在於，誰能更快速的建立起一個覆蓋範圍大、服務深度足夠的醫療供應網絡。
因為整個醫療體系非常龐大和複雜，因此能切入的角度就會非常多，各路玩家的打法也就大相徑庭。
王一向小飯桌分析道，“最終能勝出的平台只會有2-3家，整個競爭的過程中就看誰的整合能力強。”
雖然開始爬的起點各不相同，即切入點各異，但其實每路玩家都有機會成功，就看誰登頂的速度更快。
1)保險公司自建醫療健康網絡
以平安和泰康為代表的大型保險公司，為了構建自己的HMO體系，紛紛開啟了“買買買”策略。
泰康不僅收購了拜博口腔，還在2016年收購了和美醫療26.44%的股份，成為了其第二大股東。而且泰康還向百匯中國注資超過10億元，百匯中國的母公司IHH是全球第二大的上市醫療集團。
平安不僅成立了平安好醫生、平安醫保科技等醫療健康平台，也收購或投資了大量的醫療機構，包括萬家醫療、聯想智慧醫療、藥明康德等
大型保險公司在學習凱撒醫療集團和聯合健康集團構建自己的HMO體系，先在自己的生態內部實現醫療和保險的打通，同時助力自己的保險業務更具市場競爭力。
但如趙鵬所講，保險公司的醫療資源不可能對外開放，只會服務自己體系內的各保險業務。這種封閉式的HMO模式，一般擴張速度會相對較慢。
而且即使是自己體系內的醫療機構，保險公司想要完全打通，仍然困難重重。因為各醫療機構有自己的利益主張，想要讓他們摒棄原來的模式全面轉向HMO模式，仍挑戰不小。
另外如果不能打入主流的公立醫療體系，這個HMO模式會十分受限。
2）互聯網保險引入第三方供應商
眾安是2015年最先推出百萬醫療險的保險公司，而且憑借其互聯網能力，迅速把產品打響。
為了維持優勢，眾安不斷在自己的尊享e生百萬醫療險上疊加醫療健康服務，包括就醫綠色通道、醫療墊付、海外赴日醫療、腫瘤新特藥服務、術後家庭護理等。
而眾安引入醫療康復服務的方法也很互聯網化，即接入第三方供應商的做法，自己隻搭建平台，鏈接用戶和服務供應商。
小飯桌向眾安求證得知，眾安將尊享e生產品定位為醫療健康生態的新連接器，廣泛連接醫院、體檢中心、可穿戴設備、康復機構、預防接種機構、藥品批發零售、護理機構、基因檢測、醫療平台等醫療生態合作夥伴，建立保險公司、醫療服務供給方和用戶三方之間的開放式閉環。
不僅是眾安保險，同為互聯網保險企業的大象保險也是這種打法。
不過大象保險的切入角度不太一樣，主要是從藥品領域切入。通過和B2B醫藥平台藥兜網戰略合作，大象保險獲取了大量醫藥方面的資源，主要探索醫藥和保險結合的新業務探索。
“通過用戶需求數據反饋，我們去年決定和一些醫療場景做結合，不論是自己持股平台，還是引入第三方服務提供商，都是為了實現保險產品和醫療服務的打通，為用戶提供更全面的醫療健康保障。”大象保險CEO楊喆如是向小飯桌闡述道自己的戰略思考。
3）創業公司的雙輪驅動
除了保險公司和互聯網保險公司的自建與整合兩種模式外，大量創業公司也在從自己的角度切入。
優加健康選擇的是雙輪驅動策略，以商保支付切入，從而撬動醫療和保險兩大產業。具體講就是一方面為保險公司提供增值服務從而完成支付方的整合，另一方面整合醫療服務網絡同時為其帶去流量，保險公司是最終的付費方，患者只是服務的載體。
優加健康作為第三方平台，在醫療的供給和支付兩端做整合，雙向輸出價值。對於保險公司而言，其既能提供醫療服務還能實現醫療控費；對於醫療機構而言，其既能帶來用戶還能作為一種有效的支付手段。
對於用戶而言，優加健康則提供了從日常健康管理，到出險中的就醫安排，以及出險後的康復管理等全鏈條服務。
優加健康是以第三方的角色，構建起了一個HMO的雛形，打破過去保險與醫療毫無關聯的單向業務流程。
健易保和眾諾普惠則都是從已病人群切入。
前者目前主要服務於藥廠，幫助藥廠開發保險產品，作為一種福利派發給患者，患者只要按醫囑服用藥品，就能得到相應的保險額度。這樣患者能得到保障，而藥廠能保證自身的藥品銷售（很多患者因不遵醫囑服藥而導致藥品銷售減少）。
“慢性病管理的關鍵就是用藥管理，我們在藥店場景觸達用戶，為這些慢性病患者用戶提供保險產品和醫療服務。”健易保合夥人王春曉解釋稱，“中國有4.5億慢性病患者，但現有的保險產品都是服務健康人群的，而健易保要主攻慢性病人群這個存量巨大的潛在市場。”
眾諾普惠則主要是幫助已病人群提供醫療支付解決方案，其中就包括患病人群也能夠購買的保險產品。
另外在兒科領域，眾諾普惠聯合一家國內頂尖的兒科醫療集團，在醫療體系內初步搭建了一個小範圍的HMO模式。
其中眾諾普惠主要負責搭建資源整合平台，同時聯合保險機構進一步探索健康險市場。並且其還會參與到需求信息收集、產品設計、風控搭建、產品迭代等保險產品開發全流程，產品上線後還會通過自身的服務能力及平台網絡開展活動策劃及市場推廣。
在眾諾普惠CEO查佶看來，HMO的關鍵在於能建立起一個閉環，在閉環內最起碼能實現醫療服務能力對某一類專科疾病的全覆蓋。
“相比其他門類，兒科診療的訴求強烈，家長付費意願強，且優質醫療資源相對稀缺。一家全科室覆蓋的兒科醫療集團就可以解決絕大部分孩子的醫療需求，這樣整個HMO體系才能吸引客戶加入會員，並且保證診療閉環的完整性。同時結合眾諾普惠為醫院與保險公司搭建的風險共擔機制，兒科HMO的雛形才得以成立。”查佶總結道。
4）數據切入的生態打通
另外在所有構建HMO模式的探索中，以數據切入也是一大方向。
諧築主要是幫助保險公司做第三方理賠外包業務（簡稱TPA），通過其開發的系統，能實現對醫療報銷發票上的信息做全明細的采集，尤其是用藥數據，並實現全自動的理算。
有了這樣明細的數據庫，在後期諧築還能反向幫助保險公司做產品開發，以及不一樣的控費手段。
在HMO體系內，醫院與保險公司是風險共擔、利潤共享的，因此醫院有動力控制醫療費用。但據諧築CEO吳軍介紹，在國內當前醫療和保險隔絕的情況下，要想控費就只能使用一些間接的手段。
比如有了用藥明細數據，諧築就能判斷什麽樣的用藥頻率和程度是最佳治療策略，就能把這些做成條款放進保險產品裡，以側面影響醫院在對病人治療時采取的治療手段，從而降低醫療浪費的發生。
另外有了這些數據後，諧築還能幫助患者做健康管理（或者是慢性病管理），指導其按時用藥，以及日常生活節律，從而降低疾病的發生率，這樣也能間接幫助保險公司降低賠付率，從而實現控費效果。
除了以TPA數據切入的嘗試，還有一些公司從醫院的醫療管理系統（簡稱HIS）切入，整合醫院的內部運營數據做HMO探索。
但趙鵬提到，現實情況是各醫院的HIS系統差異很大，系統層面的數據整合本身難度就很大。而且醫院資源也是一個難關，想接入一家醫院的HIS數據也非易事。
整體上，從數據切入也是一個大方向，但同時也存在很多挑戰，需要創業公司有很強的資源優勢和整合能力。
在整個HMO模式探索中，各路玩家由於資源優勢各異，創業的起點差異很大。但整體上都做著市場教育的工作，在各個方面嘗試打通公立醫療體系，教育著公立醫療體系對商保的認知和接受程度。
“最終HMO能大成時，就是各個環節都已經沒有短板的時候，真正的大閉環才能建立。”王一說道。
三、10兆級別的時代風口
橫向對比的話，中國2017的衛生總費用為5.2兆，佔GDP的比例為6.2%，而發達國家普遍在10%以上，美國甚至高達18%。
隨著國內中產崛起、消費升級、人口老齡化加劇等宏觀因素疊加，衛生總費用佔GDP的比重必定會進一步提高，向發達經濟體看齊。
從GDP的總量來看，2018年中國GDP已經超過90兆元，按目前的增速2020年將超過100兆元。以10%的GDP佔比來算，醫療大健康市場必將是一個10兆級的大產業。
回到商保領域，用商保支付代替患者自費也是大勢所趨，按當前醫保與其他支付方式5.5：4.5的比例情況，商保未來面對也將是一個5兆級別的大機會。
而在這個趨勢中建立起的醫療健康服務網絡，未來不一定只服務於保險企業，還有可能服務醫保機構，以及有其它醫療健康需求的團體，比如大型互聯網平台、大企業針對其VIP客戶或者員工提供的醫療健康福利等。因此未來的市場前景更加可期。
具體到創業公司層面，在估值上也有參照對象。
美國的Multiplan是一家第三方醫療網絡服務提供商，幫助醫療支付方控費，為醫療供應方導流。2016年被Hellman Friedman以75億美元的價格收購，是醫療健康創業領域的成功案例。
李瀟認為，在國內的創業項目中，最終也極有可能出現這樣近百億美金級的企業。
市場廣闊，創業切入點眾多，巨頭與創業公司一同角逐的“醫療+保險”戰場，在未來存在著無窮多的變數，甚至孕育出下一個時代的領袖型企業也說不定。
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