甲亢的治療——如何解決產能過剩

編者按：今天是協和1954屆校友、工程院院士、內分泌學家史軼蘩教授誕辰90周年。史軼蘩院士最著名的成就是她帶領的多科協作的垂體瘤研究團隊將我國垂體瘤診治提高到國際前沿水準，並獲得國家科技進步一等獎；但不僅如此，她的臨床功底極為深厚，在多個亞專業均有建樹。例如，她早年提出的甲亢危象前期的理念和操作定義對指導當時重症甲亢的臨床處理有著十分重要的作用。她的學生、2000屆校友李乃適今日撰寫有關甲亢治療的科普短文，以資紀念。

甲狀腺功能亢進症，簡稱「甲亢」，是內分泌系統最常見的疾病之一，罹患者的身心健康和生活品質均大受影響，套用一句古話格式：天下苦於甲亢者眾矣……

甲亢到底是怎麼回事呢？其實，簡單說來，甲亢就是甲狀腺生產了過多的甲狀腺激素。而過多的甲狀腺激素被分泌入血以後，就使甲狀腺激素的生理功能得到不同程度的放大，產生一系列難以忍受的臨床癥狀。

概括地說，就是幾乎一切生理反應都在加速，心跳在加快、呼吸在加快、胃腸運動在加快……雖然你躺著，但是你的身體就跟跑馬拉松差不多。因此，甲亢不能不重視，一旦長時間貽誤診治，全身器官都會累得油盡燈枯……當然，首當其衝的是心臟問題，不堪重負之下，出現怠工（心房纖顫）以至罷工（心力衰竭）的情況屢見不鮮。

那麼甲亢到底怎麼治療呢？首先，我們說我們希望能迅速找出病因。甲亢最常見的原因是由TSH受體抗體（TR-Ab）刺激甲狀腺導致其過度工作而產生，我們又稱之為格雷夫斯病。我們下面主要講講這類最常見甲亢的治療方法：抗甲狀腺藥物治療、手術治療和同位素治療。

01

抗甲狀腺藥物治療

抗甲狀腺藥物治療，就是指用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶口服治療。這兩種藥物的治療原理是抑製甲狀腺激素的合成。

試想一下，甲狀腺其實就是一個生產甲狀腺激素的大工廠，這兩種葯吶，就是能夠讓某個生產環節速度減慢的東西，比如讓齒輪速度變慢了。一旦慢到了生產速度降至正常，產量剛好夠用，則一切由過多甲狀腺激素產生的癥狀就都消失了，患者也就可以正常工作了。但是，其實病因並未解決，TR-Ab仍然在發號施令；因此從這個意義上來說，用抗甲狀腺藥物治療是一種對症治療，不適癥狀可以好轉但不能解決根本問題，也就意味著這種方案不能根治格雷夫斯病。

那麼，病友朋友們可能會問，為什麼有人治好了呢？實際上往往和自發緩解有一定關係，儘管有部分研究認為抗甲狀腺藥物也對免疫系統發揮了少許調節作用。

因此，使用抗甲狀腺藥物可以緩解癥狀，但不能根治；那麼停葯後複發也就不奇怪了。如果反覆複發，就意味著這種方案不能解決問題，應該考慮其它方案了。另外，如果不幸對這兩種抗甲狀腺藥物有不良反應，如肝功能受損或白細胞破壞，則可能就要立即停止治療了。

手術治療甲亢，從原理來說非常簡單粗暴，也就是說甲狀腺作為一個生產甲狀腺激素的工廠，產能過剩且不受控制，那麼我們就乾脆消滅掉90%的生產線，僅僅留一小部分，無論怎樣加班加點工作最大產量也不會導致甲亢。

但相應問題是到底切除多少才合適呢？切除多了要產能不足成為甲減，切少了產能過剩問題仍然存在。在這一點上，個體化差異是非常大的，各外科醫生的觀點和習慣也是「仁者見仁、智者見智」的。

另外，還需要注意一點，即手術治療前需要先服用抗甲狀腺藥物將血清甲狀腺激素水準控制到正常範圍，然後用碘劑治療後再手術。在抗甲狀腺藥物問世以前，手術切除甲狀腺治療甲亢的致死率可達10%。由此可見，術前藥物準備對於手術治療甲亢是極為重要的。

而且因為術後甲狀腺功能到底會恢復到何種程度是需要事實來驗證的，所以術後還需要定期隨訪，複查甲狀腺功能。

03

同位素治療

同位素治療是對付甲亢的另一利器。如果說手術治療可以比喻為美軍轟炸伊拉克一樣，摧毀甲狀腺這個工廠的大部分產能；那麼，同位素治療就如同本·拉登使用自殺式襲擊來達到類似效果。

甲狀腺的一項重要功能是高效攝取血液中的碘，運送入甲狀腺細胞作為合成甲狀腺激素的原料；而甲亢時這一過程大大加速，攝碘能力也大幅提高。自帶破壞屬性的碘131，作為放射性同位素，對於甲狀腺細胞來說和普通的碘元素是全同不可區分的，因此經胃腸道吸收後，在流經甲狀腺時會迅速由血液循環中進入甲狀腺細胞中安家落戶。碘131產生的貝塔射線發揮射程短而作用強的特點，使甲狀腺這一工廠從內部損毀，從而輕鬆達到與手術治療相似的效果。

當然，同位素治療的一大問題也與手術相似，即劑量的掌握因人而異，治療後有部分患者將出現甲狀腺功能減退或甲亢未能完全緩解。國外部分學者更傾向於直接用大劑量碘131將甲狀腺基本摧毀造成甲減，也就是把甲狀腺的產能破壞殆盡；然後治療就是直接補充甲狀腺激素，也就是人體不再生產甲狀腺激素，乾脆按需「進口」來滿足日常需求。

因此出現甲減無需恐慌，只是把甲狀腺激素由「自產自銷」轉變為「進口」而已。同位素治療前一般不宜用抗甲狀腺藥物治療，因甲狀腺的攝碘功能會受到影響；也不宜服用富含碘的食物或藥物，因其會和放射性碘發生競爭，使碘131攝入量下降而影響療效。

說到這裡，大家會發現一件非常奇怪的事情，就是我們的三種治療方案都不是主要針對罪魁禍首TR-Ab的，為什麼呢？其實，對付這樣一種自身抗體，並非沒有方法；例如用糖皮質激素和其它免疫抑製劑。但是，這類方案都有殺敵一千自損八百的問題，相比於上述三種成熟方案來說並無優勢，因此僅在部分特殊情況下使用。

甲亢患者朋友們，甲亢的危害是不能忽視的，三種成熟的治療方案儘管各自有各自的缺陷，但根據具體情況在醫生建議下擇其一種選用，將是明智之舉。

作者簡介：

李乃適

醫學博士（中國協和醫科大學，2000）、理學博士（荷蘭格羅寧根大學醫學中心分子遺傳學專業，2013），北京協和醫院內分泌科副主任醫師，碩士生導師。現任北京醫學會內科學分會委員，中國科學技術史學會醫學史專業委員會常務委員，《中華健康管理學雜誌》編委，《中國醫學人文》常務編委。《威廉姆斯內分泌學》第11版副主譯。

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