大劑量魚精蛋白治療房顫消融術中心包填塞1例｜CCAS併發症專場經典病例

7月22日，由國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院承辦的第三屆亞洲心律失常峰會（ACAS 2018）暨第九屆全國心臟導管消融高階研討會（CCAS 2018）在北京圓滿落幕。 其中，併發症專場為歷屆CCAS大會的一大特色，吸引國內外同道慕名而來。在7月21日的併發症專場中，貴州省人民醫院楊龍教授報導1例使用大劑量魚精蛋白成功治療房顫消融術中左心房損傷致急性心包填塞病例。醫心特邀楊教授為您呈現病例詳情和總結思考，內容如下。

62歲男性，勞力性胸悶、氣短4+年，加重5天入院。曾診斷擴張型心肌病，長期規範藥物治療。持續性房顫1+年。超聲心動圖示左心房前後徑41.3mm，左心室舒張末期內徑57mm，左室射血分數39%。臨床診斷擴張型心肌病、持續性房顫、心功能NYHAIII級。規範抗心衰藥物治療，心功能恢復至NYHAII級。完善術前準備，局麻下行房顫射頻消融術治療。穿刺房間隔成功給予7000u肝素。Navistar鹽水灌注消融導管，Carto 3系統引導左心房建模、消融。至左心耳和左下肺靜脈之間脊部，鹽水灌注17ml/min，溫度上限43℃，功率上限40W，發生明顯爆破。3min後心影搏動完全消失，血壓由此前115/72mmHg降至75/42mmHg，心率減慢；患者出現胸悶、呼吸困難、頭暈和大汗。急經劍突下行心包腔穿刺，置入引流管通暢引流，患者癥狀迅速改善、血壓恢復。此時距給肝素約30分鐘，因無激活凝血酶時間（ACT）監測，估算給予魚精蛋白50mg靜脈緩推。持續抽吸引流心包積血，30分鐘共750ml，且出血速度未見明顯減慢。與心外科和麻醉科醫師協商後追加魚精蛋白70mg，之後心包出血逐漸減少。從30分鐘至2小時，引出積血共150ml；2小時至4小時，引出不足100ml；4小時後心包未再引流出液體，超聲檢測極少量心包積液，次日再檢未見明顯心包積液，拔除引流管。

討論

急性心包填塞是房顫消融術中主要致死病因。大多數心包填塞發生隱匿、發展較緩慢，臨床處理從容、效果良好。少部分心包填塞發生急驟、發展迅速，嚴重危及生命，需緊急心包穿刺引流。心包引流不能穩定病情者需外科手術搶救，給患者帶來巨大的軀體和精神創傷。醫生常常儘力通過心包引流等保守措施希望穩定病情、避免外科手術治療；也有因此而延誤病情導致患者死亡。

使用魚精蛋白中和肝素使凝血功能恢復正常，從而促進心房破損凝血塊形成而達止血效果，是房顫消融術中急性心包填塞止血的常用措施。魚精蛋白如何使用？通常遵照藥物說明書給出的方法：①根據肝素來源不同，魚精蛋白的中和效力也不同。1mg魚精蛋白對比牛肺源、豬腸源和豬腸黏膜源肝素分別為90u、100u和115u。②與給肝素的間隔時間的關係：以豬腸源肝素為例，距最後1次給肝素時間30～60分鐘，魚精蛋白/肝素按0.5～0.75mg/100u計算；2小時為0.25～0.375mg/100u。③用法用量：5mg/min靜注，1次給葯不宜超過50mg，2小時內不超過100mg。給葯5分鐘內起效，效果持續2小時以上。

由說明書內容可見，臨床上給予魚精蛋白中和肝素，通常不超過1mg/100u比例用量。本例給予肝素7000u、間隔30分鐘，首次給予魚精蛋白50mg，達到0.71mg/100u，符合推薦用法。但給葯30分鐘無明顯效果。此時距肝素給葯約1小時，追加魚精蛋白70mg，魚精蛋白/肝素比例達1.71mg/100u，遠超推薦用量。其後心包出血逐漸減少並最終完全終止。沒有發生再出血或血栓栓塞事件。

臨床使用魚精蛋白中和肝素用量較大的情況為心臟外科手術結束中和體外循環肝素，專業推薦劑量為1～2mg/100u，用法為先給予1mg/100u，根據ACT檢測結果追加，可至2mg/100u，必要時可酌情再行增加用量，直至ACT恢復正常。由此可見，體外循環肝素中和並非起始即予大劑量魚精蛋白，追加與否有據可依。本例在給予50mg（0.71mg/100u）魚精蛋白後半小時心包引流出血未見減少，故心外科和麻醉科醫師建議追加大劑量魚精蛋白，事實證明正確有效。

在房顫消融術中發生左心房損傷急性心包填塞使用魚精蛋白中和肝素，除魚精蛋白本身存在的如過敏反應等可能藥物不良反應外，尚需注意以下事項：①心包腔內血凝。迅猛的心包積血，未及去纖維化，魚精蛋白進入心包腔中和肝素，可能導致心包腔內血凝，固縮心臟使之喪失舒縮功能。因此，必須心包暢通引流方可使用魚精蛋白，並且儘快抽盡心包積血，之後保持心包抽吸。②血栓形成。左心房消融創面、靜脈穿刺點、血流緩慢的下肢靜脈、肺動脈、鞘管是血栓形成的高危部位。③最好在ACT監測下使用。

專家簡介

楊龍，主任醫師、教授、碩士研究生導師。首都醫科大學博士，中國醫學科學院北京協和醫學院阜外心血管病醫院博士後，德國漢堡聖·喬治醫院心律失常中心任訪問學者。貴州省人民醫院房顫中心專家委員會主任，貴州省人民醫院心血管病醫院心電生理研究室主任，中華醫學會心電生理和起搏分會全國青年委員和貴州省分會常務委員，中華心律失常學雜誌編委。主持國家自然科學基金2項。發表論文60餘篇。主要從事心律失常基礎和臨床研究，擅長快速心律失常臨床和介入診治，在省內率先獨立開展房顫等複雜心律失常導管消融術治療。

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編輯/排版：Cath/Lily

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