【述評】改善兒童支氣管哮喘發作的治療

英國兒童和年輕人的哮喘死亡率在歐洲最高

哮喘急性發作是非常可怕和嚴重的。描述該急性發作的常用術語為"惡化"(exacerbation)，其定義是某疾病加重或癥狀增多，這個定義低估了可預見的進一步急性惡化或死亡事件，並伴隨嚴重的遠期後果，包括肺發育成長受限。哮喘可導致各年齡段患者的死亡，而大多數死亡病例是有可預防因素的。英國是歐洲國家中兒童和年輕人哮喘死亡率最高的國家，我們必須做得更好。

哮喘發作潛在的病理生理學機制是嚴重的氣道梗阻，由氣道平滑肌收縮和炎症細胞及黏液堵塞氣道所致。這會導致呼吸功增加和因通氣/血流比例失調繼發的低氧血症。氣道狹窄（喘鳴）和呼吸功增加（肋間肌凹陷、輔助肌參與呼吸）比較容易表現出來，且常為治療的焦點，但低氧血症很難直接從臨床癥狀上發現，至少起病初期是這樣，因而容易被遺忘。

₂受體激動劑是治療哮喘的主要藥物。傳統用法是經霧化器吸入，後來壓倒性證據證明在輕中度哮喘發作患者中儲霧罐的作用更有效，或至少是療效相當，且自製的（主要是在中低收入人群）和銷售的儲霧罐效果一樣好。儲霧罐現在已常規用於急診科，但是初級保健機構還是主要採用霧化器，這是有害處的，尤其是由空氣驅動的霧化。在治療哮喘急性發作時，要銘記短效β₂受體激動劑的益處和害處。不論如何完成輸送，吸入的β₂₂₂受體激動劑和氧療，所以由空氣驅動的霧化器可能加重低氧血症。很罕見的是，甚至由氧氣驅動的霧化器在灶性肺實變的兒童患者中也可能加重缺氧。

然而，霧化器在臨床治療中並非一無是處。對於非常嚴重的哮喘發作，持續霧化吸入沙丁胺醇，有時給予靜脈負荷量，同時一直給予氧療，在密切監測患者和設備優良的情況下不失為一個有價值的治療措施。同樣，在初級醫療保健中使用氧氣驅動的霧化器治療任何嚴重的哮喘發作也是合理的，但是僅限於等待急救的情況下。

在初級醫療保健和二級醫療保健中，如何恰當選擇吸入裝置取決於精確識別出嚴重哮喘發作的患者——未能識別危及生命的發作是英國哮喘死亡病例回顧分析中反覆出現的主題。英國和全球哮喘運動（GINA）指南都列舉了表格幫助定義支氣管哮喘高危人群以及與嚴重發作相關的臨床表現。臨床醫生必須追蹤與治療反應相關的癥狀和體征，評估應該包括測量脈搏氧飽和度。

鑒於脈搏血氧儀很便宜且適宜於各種年齡的探測探頭極易獲得，因此在任何情況下，如果沒有客觀測量血氧飽和度，來評估患者都是不可接受的。紫紺可能較難發現，尤其是在社區光線昏暗的房間裡，然而低氧血症卻是致命的。理論上，即便是在成人年輕哮喘患者中，未控制的高流量吸氧也具有導致嚴重高碳酸血症的風險。但是在不具備滴定氧濃度條件的初級醫療保健的短程治療中，寧可選擇謹慎地糾正低氧血症，而不是去擔心高碳酸血症。

₂受體激動劑要使用與病情嚴重程度相當的吸入裝置，同時監測治療反應。在初級醫療保健機構，霧化器應該被保留用於嚴重或者危及生命的支氣管哮喘發作，作為轉診至醫院前的一種臨時搶救措施。重要的是，對於哮喘發作應啟動一個集中的治療策略，包括降低未來的再發作，如發作頻繁應轉診給專家。臨床醫生、患者和家庭成員應該仔細思考哪裡出了問題、是否應該調整治療，以及如何才能最好地預防未來事件的發生。防止患者死於急性哮喘發作當然是迫在眉睫，但是我們作為一個共同體需要更上一層樓，從被動反應變成主動預防，使哮喘發作真正不再發生。