左乙拉西坦治療驚厥性癲癇持續狀態的價值

驚厥性癲癇持續狀態是最常見的威脅生命的兒科神經系統急症。死亡率和患病率很高，22%的患者需要快速誘導（rapid sequence induction，RSI）和入住 ICU 治療，34%存在神經系統後遺症，死亡率為3-5%。為了避免發生神經系統後遺症和劑型威脅生命的併發症，快速終止驚厥性癲癇持續狀態是治療的主要目標。

兒科驚厥性癲癇持續狀態的國際指南通常推薦苯二氮卓類藥物作為一線治療治療措施。這項措施被高質量隨機對照試驗和 meta 分析支持。單獨使用苯二氮卓類藥物僅對40-60%的驚厥性癲癇持續狀態有效。苯二氮卓類藥物之後，國際指南推薦苯妥英或磷苯妥英作為二線藥物，如果二線藥物無效隨後採用 RSI、氣管插管和入住 ICU。不幸的是，關於二線藥物的證據來自於觀察性研究和專家意見，缺乏合理的效力和 RCT 研究。需要二線藥物的驚厥性癲癇持續狀態的兒童往往處於神經系統不良預後的高風險之中。苯妥英僅能終止60%的驚厥性癲癇持續狀態，並且還會發生一些不良事件，包括肝毒性、全血細胞減少、Stevens-Johnson syndrome、severe extravasation injuries、低血壓和心律失常，靜脈輸注劑量錯誤還會造成死亡。

能夠代替苯妥英治療驚厥性癲癇持續狀態的二線藥物是廣譜抗癲癇藥物左乙拉西坦。在過去的20年中，左乙拉西坦被廣泛用於預防癇性發作。與苯妥英相比，左乙拉西坦治療驚厥性癲癇持續狀態的優勢包括 1.儘管中樞神經系統吸收較慢，但能夠快速靜脈推注（左乙拉西坦5min，苯妥英20min）；2.嚴重不良事件率較低，包括低血壓、心律失常、滲出（extravasation）或死亡；3.靜脈點滴配伍相容性好；4.藥物互動作用少。小樣本病歷報導顯示左乙拉西坦終止痙攣性癲癇持續狀態的有效率為80%。不過，這些研究存在選擇偏倚，缺少與苯妥英比較的高質量證據。

2019年5月來自紐西蘭的Stuart R Dalziel等在 Lancet 上公布了 ConSEPT 試驗結果，目的在於探討苯妥英或左乙拉西坦是否為優秀兒科驚厥性癲癇持續狀態的二線治療方案。

ConSEPT 為開放標籤、多中心、隨機對照試驗，來自澳大利亞和紐西蘭的13家急診室參與了該試驗。納入標準包括兒童年齡3個月到16歲，驚厥性癲癇狀態經過一線苯二氮卓類藥物治療失敗。隨機給予苯妥英20mg/kg（靜脈輸注或骨髓內給葯，持續20min）或左乙拉西坦40mg/kg（靜脈輸注或骨髓內給予，持續5min）。主要終點為研究藥物輸注完成5min後癇性發作終止，採用 ITT 分析。

共639例兒童因驚厥性癲癇持續狀態到急診室就診；127例失訪，278例不符合納入標準，1例患兒父母不簽署知情同意書。剩下233例納入 ITT 分析，其中苯妥英組114例，左乙拉西坦組119例。苯妥英組和左乙拉西坦組主要終點發生率分別為60%和50%（RR，–9·2% [95% CI –21.9 to 3.5]; p=0.16）。苯妥英組一例患者於27天時死於出血性腦炎；不認為與試驗藥物有關。未發現其他不良事件。

最終作者認為對於兒科驚厥性癲癇持續狀態，左乙拉西坦作為二線藥物不優於苯妥英。

文獻出處：

Lancet. 2019 Apr 17. pii: S0140-6736(19)30722-6. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30722-6. [Epub ahead of print]

Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT): an open-label, multicentre, randomised controlled trial.