藥物難治性癲癇的治療選擇

情景故事：患者曹某，女性，25歲。患者15歲時突然出現頭後仰、意識喪失、四肢僵直，持續約10分鐘緩解。外院診斷為癲癇，並開始服用抗癲癇藥物。目前服用拉莫三嗪、卡馬西平、丙戊酸鈉、氨硝西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉，仍有癲癇發作，1次天。母親隨其來診。經詳細診察後，診斷:結節性硬化症、癥狀性癲癇。

患者母親：我在報紙上看到有一種難治性癲癇，我女兒會不會是那種癲癇?

首先，難治性癲癇並不是一種癲癇，而是一類癲癇的總稱。它主要指的是採用正規的藥物治療未能有效控制的癲癇。你女兒患結節性硬化症，繼發癥狀性癲癇，癲癇發作病程相對較長，並且控制不佳，容易成為難治性癲癇。

患者母親：什麼原因引起難治性癲癇?

難治性癲癇的形成機制至今仍不十分明確。但是，某些癲癇存在如腦發育異常、腦腫瘤、腦外傷、腦血管病、代謝性疾病、缺氧、感染、寄生蟲等病因導致顱記憶體在異常病灶，也正是由於顱內異常病灶的持續存在，致癇灶的異常放電不能用藥物消除，藥物無法控制癲癇發作而表現為難治性癲癇。

在成人，顳葉癲癇，特別是有海馬硬化的顳葉癲癇最容易發展成為難治性癲癇;在兒童難治性癲癇中，腦皮層發育不良較為常見。

患者母親：有的醫生說我的孩子是「耐藥性癲癇」，那還有什麼治療辦法嗎?

「耐藥性癲癇」與前面說的「難治性癲癇」不完全一樣，它突出的特徵是對「一線」抗癲癇藥物「耐葯」，因而用傳統的治療方法難以奏效。實踐證明，合理的多葯聯合治療可使50%以上耐藥性癲癇患者的發作明顯減少。

當然，多葯聯合治療並不是隨意地將多種藥物合用，而需要遵循一定原則。另外，近年來開始在臨床上應用的新型抗癲癇葯，也逐漸成為治療耐藥性癲癇的主要藥物。此患者目前已經服用了多種抗癲癇葯，如果經過專科醫生進一步調整用藥後，仍然效果不好，就成為「難治性癲癇」。

目前認為，部分難治性癲癇可以從外科手術中獲益。另外，對於經抗癲癇藥物治療發作頻率未得到控制，又不適合接受手術切除治療的難治性患者，還可到有條件的癲癇中心，考慮進行迷走神經刺激術等「神經調控」療法。

患者母親：哪些癲癇患者不適宜進行手術呢?

若癲癇患者存在以下情況，則手術應暫緩或不宜考慮:①患者年齡過大，相關檢查提示腦部有明顯退行性病變表現，估計手術效果不佳者。②有明顯與癲癇發作無關的精神癥狀，如偏執、抑鬱、精神分裂症等。③患者的智商低於60，應根據具體病例，酌情考慮。

患者母親：難治性癲癇是否需要手術治療?

能否採用手術治療，首先要看有沒有手術的指征。一般來說，接受手術治療的病例致癇灶必須十分明確;要切除的病灶應該是局限的;切除這個病灶後不會留下嚴重的合併症。其次，只有藥物治療確實無效的患者才考慮手術治療，但腦內有明確致癇灶者不在此列。

當然，有些全面性癲癇發作、致病區定位困難或為多灶性、致癇區位於腦重要功能區的難治性癲病患者，也可以做「姑息性」手術(如胼胝體切開術等)。重要的是到有條件的癲癇中心，進行多學科專家參加的「術前評估」，以確定是否適於外科治療。

患者母親：如果病情符合手術指征，手術後是不是就一定能痊癒呢?

手術效果通常要根據癲癇發作的類型來判斷，手術治療效果比較理想的是局灶性癲癇，全面性癲癇也有一些其他的手術方法，效果因人而異、因病因而異。並不是所有的癲癇都能通過手術而治癒。因此，對擬行手術治療的患者，應由神經內、外科，電生理、神經影像、神經心理等多科醫生共同進行「術前評估」以確定能否手術和手術方式。