氣管插管中的併發症

氣管內插管期間發生的口腔損傷併發症或不良後果,多數是由於操作不當或初學者對上呼吸道解剖關係不熟悉以及插管時間過長與反覆插管失敗,甚至採用暴力所致。所謂上呼吸道損傷,一般指插管徑路各段組織的損傷。

1.置入喉鏡時如不加註意,病人下唇很容易被夾墊於下切齒與鏡片之間,插管完成後尚可發現下唇受傷腫脹,出現牙痕跡以及損傷出血,術後出現疼痛。

2.上切齒作為麻醉喉鏡的支撐點,用力過大很易將上切齒撬之鬆動甚至造成脫落。

3.喉鏡進入口腔窺視聲門時,若手法錯誤,鏡片前端容易擠壓咽腔粘膜組織造成損傷、血腫或出血。

4.下頜脫臼。

【案例回顧】例1:病人,女,38歲,體重50kg。因患左側肺葉腫瘤,擬在全身麻醉下行肺葉切除術。入手術室後採用硫噴妥鈉5mg/kg、芬太尼0.2mg、琥珀膽鹼75ng靜脈快速麻醉誘導。誘導完善後,經口腔置入喉鏡其會厭難以完全挑起,聲門僅顯露約1/5,為讓聲門顯露更佳,用力過大,喉鏡突然出現落空感,並發出響聲,鏡片嵌在脫落的牙齒凹陷中,然後由高年資醫師順利插管成功。再細觀察發現左上切齒已落入口中,速將脫落的牙齒取出,浸泡於生理鹽水中,以備再植術,但術後再植未能成活。

例2:病人,男,41歲,體重68kg,ASAⅡ級。因患頸部腫瘤,擬在氣管內插管全麻下行腫瘤切除術。病人入手術室後測心率、血壓及SpO2均在正常範圍內,採用硫噴妥鈉5mg/kg、芬太尼0.2mg、琥珀膽鹼100mg靜脈麻醉誘導。

待肌肉鬆弛完善,經口腔置入喉鏡時發現病人張口度較正常人稍困難,且頭後仰度也受限,聲門無法顯露,反覆嘗試插管三次未能成功。決定先面罩給氧加壓輔助呼吸,待自主呼吸恢復後改清醒插管。但手控輔助呼吸時手感氣道阻力較高,氣體進入肺內受阻,此時病人口唇、面頰部稍發紺,SpO2由入室98%下降至75%,心率增至152次/分,同時口角處流出少量新鮮血性分泌物,立即給予口咽腔吸引,吸出較多新鮮血液及血凝塊。經吸引潔凈後,快速重新面罩給氧加壓呼吸,此時胸廓起伏良好,缺氧狀況明顯改善,SpO2上升至93%。待病人清醒後,經喉鏡照明下再次給予負壓吸引時發現軟硬齶交界處有2~3cm明顯裂傷口,並仍有滲血,立即用止血海綿加壓覆蓋,20分鐘後無繼續滲出血送病房繼續吸氧觀察,一周後採用安定鎮痛術下經鼻腔盲探插管成功。

【分析與討論】

例1病人屬中年女性,其牙齒未存在任何炎症及鬆動,一般較為牢固,體重只有50kg,張口度無異常,因此一般不存在插管困難(高年資醫師一次順利插入證實)。

在麻醉誘導完善後,理應很易插管成功,之所以造成上切齒脫落,是因為操作者畢業後從事麻醉實踐較短,臨床經驗不足,操作不當所致。快速誘導插管是在病人無通氣的狀態下進行,尤其使用肌松劑後,要求在短時間內完成。

初次實施全麻插管者,遇到聲門顯露稍困難,緊張心理自然倍增,則想用力將喉鏡向上撬,以便使聲門暴露清楚,但忽視了著力點恰集中在上切齒上,身邊雖有帶教老師,但緊張心態無法抑製,因此,則想一步到位,結果喉鏡插入過深,將會厭頂在聲門口,致使聲門僅顯露 1/5。此時自認為握喉鏡的左手用力越大,聲門顯露越清,故用力過大致牙齒脫落。

藉助喉鏡插管時,上切齒作為受力點,在外力加大作用下,自然失去受力平衡。一般認為：在全麻氣管內插管期間,喉鏡顯露聲門時,握喉鏡的左手向上撬用力越大，聲門顯露越清,其實並非都是如此,有些病人喉鏡挑會厭尚需一定技巧,若上切齒作為支撐點,一旦操作者用力超過牙槽骨固定牙齒的力時,上切齒則自然鬆動脫落。

例2病人屬插管困難者,插管期間造成病人軟硬齶處裂傷的原因及麻醉危象的產生在於:

①術前訪視病人欠仔細,未能了解病人張口較困難以及頭部後仰受限情況;

②由於缺乏對病情的了解,導致擬定麻醉方案失誤;

③使用充足的肌肉鬆弛劑誘導,若出現開口困難、頭後仰受限,說明口腔及頸椎本身已存在病變,喉鏡片的置入必須順著口咽腔的解剖關係及舌背的弧度延伸,違背其順應性,尤其蠻力情況下,咽腔粘膜軟組織很易被金屬鏡片致傷:

④咽腔組織血管豐富,裂傷後易引起較多出血,流至聲門口形成血凝塊可堵塞聲門,加之原有的張口困難,頭後仰受限,致使氣體進入氣管內困難,導致病人缺氧、發紺;

⑤當損傷裂口出血較多併流至喉頭處,部分形成血凝塊阻塞氣道,此時給予面罩加壓供氧,整個上呼吸道阻力增高,可將咽腔內的血液擠出口腔外,發現出血方知造成咽腔損傷;

⑥經充分咽喉腔負壓吸引,重新面罩供氧輔助呼吸,氣道阻力明顯降低,病人缺氧狀況迅速改善並轉危為安。

【防範與教訓】

全身麻醉中,約98%以上的病人氣管內插管需藉助喉鏡實施。為避免喉鏡或導絲誤傷呼吸道粘膜組織,應掌握喉鏡進出咽腔的基本原則:

①喉鏡進入口腔時,其鏡片弧度應順著舌體的曲度延伸,即鏡柄尾端應先貼近病人胸壁方向,深入時其鏡片的弧度應與舌體的曲度相吻合,可避免將舌根推向喉頭,擠壓會厭而遮蓋聲門;

②喉鏡顯露聲門並非用力越大顯露越清,有時適得其反;

③為預防喉鏡置入咽喉顯露聲門時上切齒脫落(尤其上切齒已鬆動者),可用適宜的金屬片做成上切齒護罩套在上切齒與側切齒上,使其受力分解。我院曾遇到一病人雙上切齒均活動,故採用較薄金屬片做成上齒弓形狀牙套,氣管插管期間無任何損傷,術畢拔管後將牙套取下即可。有關氣管內插管所致上切齒脫落者時有報導,尤其年輕病人,直接影響其美觀,甚至發生醫療糾紛,故應注意。

對於例2張口困難且頭後仰受限者,一旦快速誘導全麻,則應利用肌松葯的最佳鬆弛時機進行試插一次,遇到插管難度很大,應放棄再次嘗試,可面罩供氧,待自主呼吸恢復、意識清醒後,以安定鎮痛輔助表面粘膜麻醉,保留自主呼吸,經鼻腔盲探插管。

如病情並非緊急,也可面罩供氧使呼吸恢復,待傷口癒合、水腫消失後,改日進行為宜。對有些病人若強行經鼻腔盲探插管,一旦遇到鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄,易造成鼻腔粘膜損傷出血則更加被動。另外,若遇自己認為插管困難病人，則應放放棄自信,讓插管技術較好的麻醉醫師進行,以避免或減少咽喉損傷,甚至出現麻醉危象。

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