故天有精，地有形，天有八紀，地有五裡，故能為萬物之父母。清陽上天，濁陰歸地，是故天地之動靜，神明為之綱紀，故能以生長收藏，終而復始。惟賢人上配天以養頭，下象地以養足，中傍人事以養五臟。氣象通於肺，地氣通於嗌，風氣通於肝，雷氣通於心，谷氣通於脾，雨氣通於腎。六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。以天地為之陰陽，陽之汗，以天地之雨名之；陽之氣，以天地之疾風名之。暴天氣雷，逆天氣陽。故治不法天之紀，不用地之理，則災害至矣。
——（《素問·陰陽應象大論》）
1
這段原文可以分成幾個小節來看：
「故天有精，地有形，天有八紀，地有五理，故能為萬物之父母」為一節；
2
「清陽上天，濁陰歸地，是故天地之動靜，神明為之綱紀，故能以生長收藏，終而復始。」為一節；
3
「惟賢人上配天以養頭，下象地以養足，中傍人事以養五藏。」為一節；
4
「氣象通於肺，地氣通於嗌，風氣通於肝，雷氣通於心，谷氣通於脾，雨氣通於腎。」嗌即可以讀ài，也可讀yì，在這兒要讀yì，是咽的意思。到這是一節。
5
「六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。以天地為之陰陽，陽之汗，以天地之雨名之；陽之氣，以天地之疾風名之。暴天氣雷，逆天氣陽。故治不法天之紀，不用地之理，則災害至矣。」這又是一節。
我們可以把一篇內經原文分成若乾段原文，每一段原文裡又分成若乾個小節，這樣做的目的是方便我們去理解、記憶它。把每一節的內容理解了以後，還要再把它們聯繫起來看，才能獲得更多的信息。因為它有上下文的起承轉合，從這裡面就可以看出它的整體思路來。
1.天地是萬物之父母
我們先來解釋幾個字。
首先是「天有精」的「精」和「地有形」的「形」。什麼是「精」？《說文解字》說「精，擇米也。」。就是把好的米挑出來，所以「精」是比較好的、精英的東西。「精」在我們中國傳統哲學裡面還有一個重要含義，就是「精氣」。我們知道在《內經》裡面不停的在講氣，講陰陽。但是，氣最早的時候，我們不叫它「氣」，而是叫「精氣」。這就是先秦所謂的「精氣學說」。代表者就是《管子》，其「管子四篇」就是專門論述精氣的。「天有精」的「精」，就是指精氣。在《黃帝內經素問集注》裡講：「天有所生之精，地有所成之形。」所生，所成，有沒有一種熟悉的感覺？跟我們前面講「天地生人」的思想是不是很接近？實際上，這裡反映的就是天有精氣。精氣是無形的，天屬陽，無形屬陽；地屬陰，有形屬陰。天有精，地有形，放在一起的含義就是說：天地之間有他們的自然規律，那就是無形之精氣化生有形之形體，有形之形體再化生為無形之精氣。那麼這個過程我們是怎麼看到、觀察到？又應該怎麼去理解呢？
接下來，《內經》自己就解釋了：「天有八紀，地有五理」。這個化生過程的外在表現就是天有八紀，地有五理。紀，就是規律的意思。考紀，就是把它記下來，記下來的東西是什麼？是重要的東西，是能反應內在規律的東西。
天有八紀，這個八紀是什麼呢？就是我們前面講的八風。還記得我們前面講過的八風嗎？就是八個最重要的節氣，實際上是對四時陰陽變化的概括。掌握了八風，就掌握了四時寒暑的變化。這個是「天」氣變化規律最重要的體現。所以，天有八紀就是八風：立春、立夏、立秋、立冬，春分、秋分、夏至、冬至。
地有五理，什麼是理？我們常說道理，道就是路的意思。各式各樣的路實際上就代表著各式各樣的規律。理呢？就是紋理。紋理也是規律，代表事物本身所具備的特點。所以「地有五理」，就是地有五種道理、紋理，五種特殊的道理。所以有人解釋為五方之分理。五方，就是東南西北中五個方位。《馮氏錦囊秘錄》裡就說這是指「五行化育之理」。在楊上善的《黃帝內經太素》中有這段話，「天有八風之紀，紀生萬物，地有五行之理，理成萬物，故為父母也。」這跟我們之前已經講過的天地合氣，能生萬物是一個概念。是反覆地通過不同的角度來解釋這個觀點。正因為有天地合氣，能生萬物，地有五理，以生萬物，所以天地能為萬物之父母。誰為萬物之父母？天地是萬物之父母！所以我們當然就要遵循天地的規律。
2.陰陽是天地化生萬物的綱紀
清陽上天，濁陰歸地。所以天地的規律實際上就是陰陽的規律。「是故天地之動靜，神明為之綱紀」。什麼是天地之動靜？動靜就是變化。我們說：「你去看看房間裡有什麼動靜？」意思就是問在屋子裡有沒有發生什麼事情？有沒有什麼變化？
那麼天地之動靜誰來管？神明為之綱紀！神明來管。綱紀就是「必須遵守的規則」的意思。什麼是神明呢？當然不是「神靈」的意思。「陰陽不測謂之神」， 「神明」在《內經》裡很多時候就是指陰陽的變化。所以說「神明者，陰陽之情狀也」。陰陽往來，然後變化生焉。於是天地就能夠生長收藏，終而復始。這就是天地之間最重要的變化。 「天有寒來暑往，地有生長收藏」。那麼人生長在天地間，就有與「生長收藏」對應的「生長壯老已」。這就是天地之間的大規律。
3.順應天地的特點就可以養生
生長收藏也好，寒來暑往也好，生長壯老已也好，它們是由什麼產生的呢？它們是由陰和陽產生的，以「神明」為綱紀的。在這種情況下，我們要是想養生，就必須「服氣象而通神明」，就是說必須要順應天地之氣的變化。怎麼順應呢？會養生的人，賢人，他們「上配天以養頭，下象地以養足，中傍人事以養五臟」。這個其實就是取法天地，以養人身的意思。那麼簡單地說，我們想要養生，就必須要順應天地四時陰陽變化的規律。當然，這句話是一個總綱。那麼分別上配，下配地，中傍人事，就是一些更具體的法則。
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「清陽在上，故頭配天以養其清」（《類經》）。天德的特點是什麼？藏德不止啊。天要「藏德不止」，還要「清凈光明」。所以頭要清凈。我們一煩的時候，腦子就很亂，那這時就屬於一個病態。人越是清凈，頭腦就越是一個清明的狀態。這就是「清以養頭」。
地呢？應是充實的、安靜的、有形體的。「坤德載物」嘛。所以要「靜以養足」。這個足不光是指腳，我們所有的下半身都可以認為是足，腰、膝、腿都是。我們在臨床上遇見腰膝腿痛的病人，考慮到的是什麼？考慮到他是精氣的不足、腎精的虧虛、陰精的不足，陰精是不是屬於地的啊？
「中傍人事以養五臟」這句話就太豐富了。我們在學《中醫基礎理論》的時候，裡面經常會引用《素問·靈蘭秘典論》裡的「心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治節出焉、肝者，將軍之官，謀慮出焉；膽者，中正之官，決斷出焉；、膻中者，臣使之官，喜樂出焉；、脾胃者，倉廩(lin)之官，五味出焉；小腸者，受盛之官，化物出焉；大腸者，傳道之官，變化出焉；腎者，作強之官，伎巧出焉，三焦者，決瀆之官，水道出焉，膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉」這段話。這是就是所謂的「五臟十二官」。用人事的比喻來反應五髒的生理規律。這個思想，其實就是「中傍人事以養五臟」的思想。
所以有人會講，你們中醫為什麼會把臟腑啊，氣血啊，和政治的東西做類比？其實不是和政治做類比，而是和人事做類比，是「中傍人事」的意思。我們這種類比，除了比做君主、將軍，還比喻為父母、妻子，這些都是比擬人事。這就是「中傍人事以養五臟」思想的具體體現。
4.天地六氣與人身相應
「氣象通於肺，地氣通於嗌，風氣通於肝，雷氣通於心，谷氣通於脾，雨氣通於腎。」我們看到這樣的原文，一般會想辦法找規律。能不能看出來這裡面有什麼規律？或者五行相生啊，或者陰陽六和啊，這樣的規律？這段文字好像沒有找到什麼特別的規律出來。說明中醫的六氣概念並不是一成不變的，這裡的天地風雷穀雨也算是一種六氣的概念，但是和我們現在常說的「風寒暑濕燥火」六氣不一樣。這說明即使是六氣這樣比較基礎的概念也是經歷了一個發展過程的。
我們首先來看看「氣象通於肺」。還記得我們前面講過「五氣入鼻，藏於心肺，上使五色修明，音聲能彰」這段原文嗎？「氣象通於肺」是《內經》裡反覆強調的思想。因為我們呼吸的天地精氣，是通過喉，由喉而入肺的，所以氣象通於肺。這是可以通過日常觀察就可輕易知道的。
「氣象通於肺」反映了幾點：第一個是在人體裡面肺為華蓋，肺的位置最高，其象為天。肺通氣象，肺就具備氣象的特點。天處於最高，所謂亢龍有悔，氣象不能再升了，它要降，所以肺氣主降；要麼外散也行，所以肺氣還主宣。所以在臨床上治療肺的疾病都是以宣降為順。
氣象通於肺，那異常的氣象最容易傷人哪個臟腑呢？也是肺。肺易受無形之氣象所傷。無形之氣象，無非就是風寒暑濕燥火。風寒暑濕燥火是不是邪氣呢？不是，它們完全可以是正常的六氣。這六氣也是肺能夠彰聲音的基礎。但是如果天之六氣異常了呢？就成了影響肺的病因。所謂「溫邪上受，首先犯肺」，就是這個道理。同樣的，六淫傷人也常常是首先犯肺。你看，不穿衣服感受了風寒之邪，或者下雨然後淋了雨，這個人是拉肚子還是感冒？那當然是感冒的概率要來的高，對不對？為什麼呢？因為肺通於氣象呀。但是六氣之間有沒有區別呢？當然有。因為六淫本身的陰陽屬性不一樣，所以就決定了有一些更喜歡傷肺。另一些呢？就不太喜歡傷肺。這就是「風雨則傷上，清濕則傷下」。屬陽性這些邪氣的容易傷上，所以心肺就容易為之所傷；屬陰性的邪氣的容易傷下，那麼脾腎就容易為之所傷。
既然氣象通於肺，肺所受邪也是由氣象而來。那麼如果要治療它，想要使邪氣外出，應該讓邪氣從哪裡出去呢？還是由上而出！所以鼻為外竅司呼吸，《素問靈樞類纂約注》裡說「外邪自鼻而進者，仍令從鼻而出也」。《金匱要略》裡面的「救卒死方」，就用大蒜頭搗碎灌鼻中，取嚏。人打出噴嚏來就醒過來了，就是使邪氣由鼻而出。
救卒死方是取嚏方。這種取嚏方通常善於治療兩大類疾病：第一類就是各式各樣的卒死、昏迷，包括有一些痰邪引起的中風啊，暈倒啊，都有。比如說用皂角粉取嚏，它能出痰邪。還有一種呢？我們就熟悉一些了，就是提壺揭蓋法！小便不通，打個噴嚏，小便就出來了。上面的肺氣利了，下面的小水也能利。這個大家都理解的吧。剛才講了氣機是要通暢的，肺應氣象，肺氣宜宣宜降。如果氣都降了，沒有氣升上來，是什麼後果？那也不行，這個肺氣也很難正常肅降。
所以說人的氣機是一個循環。誰來升呢？由肝升。誰來降呢？由肺降。那麼，在這個大的氣機循環裡面，五臟都受這個氣機的影響。現在小便不利了，它有一種情況，是肺氣不能宣。於是，六腑之氣因之而不能降，膀胱也失於氣化，不能降。就好比是在一個水壺裡面有水，上面蓋的很緊，所以你倒不出來。物理學解釋說這是氣壓差造成的。所以我們可觀察到茶壺的蓋子上都有一個小洞。乾什麼的？讓空氣進去的。這樣水就能倒出來了。如果是這個原因引起的小便不利，我們只要讓上面的氣機通暢就可以了。上面的氣機通暢，底下的氣機自也就通暢了。於是乎「氣化則能出矣」，所以小便就出來了。
講到這兒，我們再發散一下。
既然上可以治下，那麼下面的氣機不利，可不可以影響到上面的氣機不好啊？當然也可以，在臨床上可用瀉下的方法治療中風，對吧？風證是什麼？那是氣只上不下，怎麼辦呢？我們就讓它的氣機往下走啊，什麼東西能讓氣機往下走？生大黃！或者就用其他的瀉下藥也可以。於是乎，就可用生大黃來給病人灌服。然後得大瀉，他就能好，人就能清醒，恢復也就能更好。我曾經做過一個專題的綜述，專門去查了中醫治療中風，包括腦梗塞啊，腦出血的治療。發現很多方劑，尤其是急症的方劑都含有生大黃。甚至有報導就單純用大黃來治療的。它的道理就在這個地方。
其他輕一些情況的也有啊，比如口臭。為什麼會口臭呢？濁氣上沖。濁氣為什麼會上沖？應該往下走啊？因為各式各樣的原因，它下不去呀。這個時候怎麼辦呢？也給它通泄六腑，主要是用瀉下的方法，口臭就能好。道理也是一樣的。那麼，問題來了。對於這樣的病人，我給他瀉下一次，口不臭了。明天他會不會還口臭呢？可能還會再臭。因為沒有解決濁氣不降的根本原因呀。還是要去找濁氣為什麼不降的根本原因，然後再隨證施藥。但是在一開始對症治療的時候，只要沒有明顯虛證，用瀉下法確實是可快速見到效果的。就象取嚏法一樣，不打噴嚏是沒效的，打了噴嚏你可能就馬上有效；通泄法不瀉，也是沒效的，得瀉效果馬上就出來了。這兩種結果都是立竿見影，馬上能看出效果的。或者好，或者不好，非常明確。但是後繼治療還要根本，要解決引起清氣不升，或者濁氣不降的根本原因。
「地氣通於嗌」
嗌是咽，咽走五穀，喉走清氣。所以《太素》說「咽中入食，以生五臟六腑，故地氣通咽也。」這就是地氣通於嗌的意思。地氣生五穀，對吧，所以地氣通於嗌，我們可以把它理解成為五味能養人體，是由嗌而入的。那麼「嗌」由誰所主呢？地氣通於脾，口者脾之外侯，這跟後面「谷氣通於脾」的意思是不是很接近了？但是有一點不一樣，因為在這裡有一個與前文「氣象通於肺」的對偶關係在這裡面。那麼在臨床上也就有一個對應的鑒別診斷： 「內傷症顯在口，而口為之不和；外感症顯在鼻，而鼻為之不利，故鼻塞為濕氣外薄也。」
（《金匱要略廣注》）在《醫方集解》裡面有類似的說法：「氣象通於肺，鼻者肺之外侯，外感傷寒則鼻塞，傷風則流涕，然能飲食，口知味，腹中和，二便如常。地氣通於脾，口者脾之外侯，內傷則懶言惡食，口不知味，小便黃赤，大便或秘或溏。」氣象通於肺，鼻者，肺之外候。所以外感風寒，就會出現鼻塞，傷風則流涕。但是呢，能飲食，能知味，腹中和，二便如常。地氣通於脾，口者，脾之外候，那麼內傷於飲食，則少氣懶言，惡食，口不能知味，小便黃赤，大便稀溏，但它不會有流涕鼻塞。這個就是「氣象通於肺，地氣通於嗌」的實際臨床應用。
風氣通於肝
風氣通於肝，肝是應風的。傷於內風也好，外風也好，都責之於肝經。《素問·至真要大論》說「諸風掉眩，皆屬於肝」。
雷氣通於心
為什麼是雷氣通於心呢？因為雷為火氣，心為火臟，同氣相求，所以雷氣通心。谷氣通於脾和地氣通於嗌一樣，在這裡不再講了。
雨氣通於腎
實際上就是腎主水的意思。前面也講過清濕則傷下，雨氣也包含清濕的意思在裡面，那麼「雨氣」就容易傷腎，容易傷下。
5.把人身比做天地來分析疾病變化
「六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。」這裡我們終於講到「水注之氣」了。前面內容裡，我們已經有兩次提到了。六經為川，川就是河流。山下的河流，或者峽谷就叫作川。
六經為川，什麼川？六經為氣血之川！它是運行氣血的。腸胃為海，腸胃為水谷之海。就是這麼簡單的解釋，但這裡把六經、腸胃與天地自然的現象對應起來了。所以還是一個天人相應的思想。
九竅呢？為「水注之氣」。什麼是「水注之氣」？這裡有個最有意思的事情在裡面。九竅是上七竅，下二竅，合為九竅。水注之氣，意思是水氣能注於此處，是水氣之注也。你看我們有「五液」，這些都是九竅裡面產生的液體。目之淚、鼻之涕、口之涎，二便之出於二陰者皆是也。那為什麼會有這些東西的出現呢？因為，清氣上升，布達於九竅，水就會隨之而來。水和氣是一體的。
是不是說氣裡面含著有水呢？當然不是。水從哪來呢？水是氣的一種啊。天地萬物，唯一氣耳！這個氣，敷佈於九竅，它就能夠產生水。
怎麼產生水？氣為陽，水為陰。它為陰的那部分力量就可以使之化水。這種現象不僅僅發生在眼睛啊、鼻子啊，這些上竅，也發生在下竅。
其中有一個下竅，非常非常的典型，以至於成為氣化而出的代名詞。是哪一竅啊？下竅前陰。前陰是解小便的。小便怎麼來的？「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣」——氣化而來的。那膀胱裡的這個小便是怎麼由氣化而來的呢？過去認為膀胱有下口，而無上口。沒有上口，那小便是從哪裡來的呢？是氣化以入，再氣化而出。水飲的濁氣，進到膀胱以後，由氣化而為津液。津液之濁者，再經氣化排出體外，就是尿液。
怎麼產生水？氣為陽，水為陰。它為陰的
把這樣一個過程引申到眼睛、鼻子、耳朵裡面去，就是水注之氣。所以這段話，是對氣化非常好的詮釋。同時也能幫助我們理解前面講「陽氣不通」的時候為什麼會有九竅不利。因為陽氣不能敷佈於九竅，所以九竅不利。我們再想一下還有什麼可以導致九竅不利呢？
五臟氣爭，可以導致九竅不利；陽氣不通，不能敷布九竅，可以導致九竅不利。「年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。」這是《素問·陰陽應象大論》的原文。這裡的九竅不利是因為年紀大了以後，氣大衰而不能敷布，就九竅不利。一方面，九竅的功能不好，鼻塞、耳不聰、目不明；另一方面涕泣俱出。「精竭於下，水犯於上，而涕泣俱出矣。」（《黃帝內經素問集注》）因為精氣大衰，導致五臟功能失常，所以涕泣俱出。之前講的是上不利，小便不出。這裡講的是下不利，涕泣俱出。
人的氣機是一個循環，陰陽交感、交合，雲施雨布，都是升降出入的結果。一個人不會一天到晚流眼淚，流鼻涕吧？為什麼眼淚有的時候有，有的時候沒有呢？因為涕淚的形成都是氣上為水，緊接著水還要能化為氣而下，這樣才能行成一個循環，對不對？現在下面精氣虧虛，一方面下面氣不能上，另一方面上面的氣也不能下，於是就「水犯於上，涕泣俱出」。（《黃帝內經素問集注》）
「陽之汗以天地之雨名之，
陽之氣以天地之疾風名之」
根據王冰的注和《太素》的本子，這裡的「陽之汗」和「陽之氣」，應該是人之汗，人之氣。「人之汗，以天地之雨名之，人之氣，以天地之疾風名之」。為什麼人之汗，以天地之雨名之呢？陽加之陰謂之汗。汗是由陰陽交感而產生的，是陽加之陰而產生。雨是怎麼產生的？我們第一堂課裡就講了，地氣上為雲，氣象下為雨。是陰陽交合產生的。雨和汗對於陰陽氣機的變化是一樣的，無非是天地和人的區別而已。所以人之汗，以天地之雨名之。
《針灸逢源》在注這段話的時候說「天地間之風得雨則息」，這個現象是不是也很常見？先颳風，刮很大的風。一下雨，風就小了。所以對於風症，我們能不能讓它開腠理髮汗以定風？所以「故內風之人奏裡萬不可實，實則汗不出也，氣血不可不補」（《針灸逢源》）。為什麼氣血不可不補？還是回到那句話，「人之汗，以天地之雨而名之。」地氣上為雲，氣象下為雨。沒有雲，哪來的雨啊？沒有氣血，哪來的發汗？陽加之陰為汗，血就是陰，氣就是陽啊。所以要補氣血以供汗之用。
「人之氣，以天地之疾風名之」
這個應用相對來說要少一些。或者說古籍裡面，對這句的引用比較少。我們看看它是什麼意思。氣本屬陽，人之氣以天地之疾風名之。實際上就是說人身上這種氣機的流動，就彷彿是天地之間的疾風，或者說是風。那天地之間的風可以是疾風，也可以是緩風；人的氣機可以運行得緩，也可以運行得疾。基本上就是這個意思了。
「暴天氣雷，逆天氣陽」
「暴天氣雷，逆天氣陽」。逆氣從下而上，所以說「逆氣者，下自丹田衝突而上也。」（《素問經注節解》）這個也是一個逆氣的臨床應用。陽的特點是什麼？暴躁的，向上的。那麼「逆天氣陽」應該怎麼治呢？什麼東西能治陽啊？要用陰來治陽。這樣我們就可以確定臨床上的治則。
我們再把這段話整體的過一遍。
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總結
「故天有精，地有形，天有八紀，地有五理，故能為萬物之父母。」這是總綱。所以呢，「清陽上天，濁陰歸地，是故天地之動靜，神明為之綱紀，故能以生長收藏，終而復始。」這是具體的解釋天地怎麼為萬物之父母的。
天地之間的變化都是由陰陽的變化而產生的，所以「惟賢人上配天以養頭，下象地以養足，中傍人事以養五臟。」
那麼天地之氣與人之間是如何相應的呢？「氣象通於肺，地氣通於嗌，風氣通於肝，雷氣通於心，谷氣通於脾，雨氣通於腎。」這些個我們在臨床是可以直接應用的。
「六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。」這裡最有意思的是九竅為水注之氣。它反映了氣化的特點，並且能夠指導我們治療九竅的疾病。
「以天地為之陰陽，陽之汗以天地之雨名之；陽之氣以天地之疾風名之。暴天氣雷，逆天氣陽。故治不法天之紀，不用地之理，則災害至矣。」「天之紀」就是四時，八紀就是四時寒暑的變化，「不用地之理」就是不用五行陰陽的變化，「災害至矣」就是病沒看好，甚至惡化了。所以我們防治疾病，也要順從天地陰陽變化的規律。前面我們講過養生要這樣，這段原文說明不單是養生，治療也要順從天地陰陽的變化。
聲明
本文節選自我們正在編寫的新書《一起學內經》，預計將於2019年下半年出版，敬請賜候。
中國中醫藥學會內經學分會 委員
浙江省中醫藥學會內經學分會 副主任委員
浙江省中醫藥學會男科分會 常務委員
浙江省中醫藥學會中醫基礎理論分會 委員
中西醫結合學會泌尿外科分會 青年委員
浙江省性學會男科學術委員會 委員
浙江中醫藥大學附屬第三醫院副教授、副主任中醫師，碩士生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人，中醫基礎理論、中醫師承雙博士。先後師從國家級名中醫周安方、王坤根諸先生。勤求古訓，醉心中醫，倡內外兼治，針葯並用。在國內外學術期刊發表論文40餘篇，先後主持、參與各級科研項目十餘項。先後承擔浙江中醫藥大學中醫男科學、中醫內科學、中醫外科學、外科學等課程的教學工作。在網路主播的「從頭學中醫」課程累計點擊三百餘萬。
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周二全天，浙江省中山醫院莫乾山路院區，專家門診
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周五下午，浙江省中山醫院莫乾山路院區，教學門診
周六全天，桐君堂武林館，專家門診。
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