年輕女性，多發性關節肌肉疼痛，診斷為何？| 經典案例

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案例資料

患者，29歲，女性，因多關節、肌肉和背部疼痛，伴疲勞被轉診給風濕科。每當患者執行重複動作時，手腕感到疼痛。該患者表示，癥狀從5年前開始，最初表現為急劇的左肩疼痛。此外，患者注意到隨著溫度降低，疼痛逐漸擴散到雙臂，癥狀也越來越嚴重。患者的初級保健提供者（PCP）根據需要推薦了非處方鎮痛葯，以緩解疼痛，這些藥物解決了當時的癥狀。

然而，肩部疼痛已經恢復，並伴有瀰漫性肌肉疼痛。患者最近偶爾出現雙側髖關節疼痛，並且每當長時間坐著時，腳部出現麻木感。站起來時，麻木感通常會消失。患者變得越來越疲乏，出現睡眠障礙。患者還報告，記憶力和注意力方面的困難以及抑鬱情緒。否認有燒灼感或刺痛感，或尿或大便失禁。

其餘部分未見明顯異常。既往病史包括控制良好的哮喘、濕疹、季節性過敏和子宮內膜異位症。患者小時候進行了闌尾切除術。現在口服藥物包括沙丁胺醇、福莫特羅、非索非那定、對乙醯氨基酚和可的松霜。

在體檢中，生命體征在正常範圍內。顱神經正常，瞳孔是3mm，等大，雙側有反應。她的反應總是2+。沒有Romberg征或旋前肌移位。上肢力量為4/5，下肢為5/5。步態和四肢活動範圍都很正常。未觀察到關節畸形、腫脹或紅斑。

當壓力作用於身體的多個部位時，包括後枕骨，觸診異常觸痛，檢查結果非常顯著;頸椎第四至第六橫突間隙;兩側肩胛上肌，岡上肌和斜方肌;雙側在雙膝內側。

患者的全血細胞計數（CBC）、基礎代謝組（BMP）和尿液分析（UA）未見明顯異常。紅細胞沉降率（ESR）為26 mm / h，C-反應蛋白（CRP）水準為0.5mg / dL，促甲狀腺激素（TSH）水準為4μU/ mL。遊離甲狀腺素（FT4）和遊離三碘甲腺原氨酸（FT3）水準在正常範圍內。肌酸激酶水準在參考範圍內。抗核抗體（ANA）滴度為1：160（低陽性範圍= 1:40至1:60）。類風濕因子（RF）陽性。

根據病史，體格檢查和檢查，以下哪項是可能的診斷？

A 類風濕關節炎

B系統性紅斑狼瘡

C強直性脊柱炎

D纖維肌痛

E肌炎

F甲狀腺功能減退症

答案

纖維肌痛（FM）的診斷是一種慢性疾病，其特徵是廣泛的疼痛和壓痛，臨床上基於特徵性病史和體格檢查結果。

纖維肌痛在美國影響大約500萬，80％-90％是20-55歲的女性。纖維肌痛的診斷應根據疾病的具體標準和患者的表現以及排除鑒別診斷進行。對於要診斷的病症，慢性癥狀必須存在超過三個月。必須在腰部上方和下方以及雙側軸向脊柱上報告廣泛的疼痛和壓痛。相關癥狀包括疲勞，睡眠障礙以及導致日常生活活動（ADL）受損的認知或情緒障礙。患者的抑鬱和焦慮的終生患病率分別為74％和60％。

FM的病因仍在研究中; 然而，它是多因素的導致（圖1）。該病症似乎中樞性疼痛處理紊亂和超敏反應，導致較低的疼痛閾值、熱、冷和其他記錄為疼痛的刺激。

治療上需要以患者為中心的多學科方法來管理纖維肌痛。多項研究表明，使用藥物和非藥物治療相結合是最有效的治療方法，有助於控制許多患者的癥狀。

非藥物療法包括良好的睡眠、衛生教育和定製的鍛煉計劃。運動已被證明可以減輕疼痛，有助於提高身體健康水準。如果非藥物方法不充分，應啟動藥物單一療法。已顯示出對慢性疼痛有效的藥物包括抗抑鬱葯和抗驚厥葯。環類抗抑鬱葯（TCA）通常以低劑量在睡前使用，可有效減輕疼痛、疲勞和睡眠障礙。與其他類別的藥物相比，它們也相對便宜。大多數纖維肌痛患者是從阿米替林開始的; 然而，地昔帕明是一種替代的三環類藥物，具有較少的抗膽鹼能副作用和較低的心臟毒性。對於中度癥狀的患者，環苯扎林、三環相關藥物和肌肉鬆弛劑，可能是一種可接受的替代療法，但它具有最小的抗抑鬱作用。

對三環類藥物沒有反應的患者或患有抑鬱症的患者，可以從選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑製劑如度洛西汀、文拉法辛和米那普侖中獲益。度洛西汀和米那普侖被批準用於纖維肌痛; 度洛西汀在臨床試驗中顯示出最大的功效。

對慢性疼痛有益的抗驚厥藥包括加巴噴丁和普瑞巴林，它們也是患有嚴重睡眠問題的患者的首選。非甾體抗炎葯（NSAID）和對乙醯氨基酚尚未顯示對慢性纖維肌痛非常有效，但可用於治療由關節炎等合併症引起的急性發作或傷害性疼痛。

如果患者耐受的最高劑量的單一藥物治療癥狀持續存在，則應考慮使用藥物組合。患者還應該轉診給風濕病專家或其他專家，以管理複雜的藥物治療方案或合併症。抑鬱症應該積極治療，患者應該看精神科醫生或者可以從心理乾預中獲益，包括認知行為療法，以幫助控制壓力和焦慮。可以考慮的其他治療包括針灸，物理治療和按摩治療。

醫脈通編譯整理自：A 29-Year-Old Woman With Worsening Pain and Memory Issues. Medscape. May 08, 2019.