指南太多，乳腺癌篩查該聽誰的？

乳腺癌是美國癌症相關死亡的常見原因,篩查有助於在早期發現癌症，增加成功治療癌症的機會。各個學術機構也發布了一系列的乳腺癌篩查指南，但是，他們的建議並不一致。美國內科醫師學會（ACP）近日發布了乳腺癌一般風險女性篩查指南，主要針對乳腺癌一般風險女性的篩查提供指導建議。

平均風險女性通常指那些沒有乳腺癌患病史或高危乳腺病變史的女性，無明確的乳腺癌相關基因突變（如：BRCA1/2基因突變或其他家族性乳腺癌綜合征），以及在童年無胸部放療史。但是，不同指南對平均風險的定義也有所差異。讓我們對比一下ACP的最新指南與其他指南有何不同。

一、針對一般風險女性

1.新ACP乳腺癌篩查指南：

對於年齡在40~49歲的平均風險女性，臨床醫生應該討論是否在50歲之前用乳房X線檢查篩查乳腺癌。討論應包括潛在的利益和危害以及女性的偏好。在40~49歲的大多數女性中，潛在危害大於益處。

對於年齡在50~74歲的平均風險女性，臨床醫生應該通過2年1次的乳房X線檢查提供乳腺癌篩查。

在75歲或以上的平均風險女性或預期壽命為10年或更短的女性中，臨床醫生應停止乳腺癌篩查。

在所有年齡段的平均風險女性中，臨床醫生不應使用臨床乳房檢查篩查乳腺癌。

2.美國放射學會(ACR)和乳腺影像學學會(SBI)乳腺癌篩查指南：

2018年4月4日，ACR和SBI發布了新的乳腺癌篩查指南，指南建議在30歲時進行風險評估後，所有女性在40歲時應該開始每年一次的乳腺癌篩查。風險評估的基本原理是確定是否需要進行早期篩查，特別是對於有乳腺癌個人史的女性，她們將從乳腺MRI篩查中獲益。

ACR/SBI指南將黑人女性歸為乳腺癌的高危人群。他們指出，與非西班牙裔白人女性相比，非西班牙裔黑人女性患乳腺癌的死亡率高出39％。此外，黑人女性更易患有侵襲性的三陰性癌症並且乳腺癌死亡率增加。因此，ACR和SBI建議黑人婦女至少在30歲之前接受風險評估。

3.美國預防服務工作組（USPSTF）乳腺癌篩查建議：

USPSTF建議對50歲至74歲的女性進行兩年一次的乳腺乳腺X光檢查。

對於40~49歲之間潛在獲益大於風險的女性，建議選擇開始每兩年一次的乳腺癌篩查。USPSTF認為，該組人群的疾病死亡率低於老年婦女，早期篩查可能導致過度診斷和過度治療。

對75歲以上女性，沒有足夠證據支持使用數字乳腺斷層融合技術作為初篩方法，也沒有足夠證據驗證對緻密乳腺女性採用MRI或其他技術進行輔助檢查的獲益和風險。

4.加拿大預防保健工作組（CTFPHC）建議：

40至49歲的女性，不建議進行乳腺X光檢查；接受篩查的決定取決於女性對篩查可能帶來的獲益和危害的綜合判斷（有條件的推薦；低確定性證據）。

50至69歲的女性，建議每2至3年進行乳腺X光檢查；接受篩查的決定取決於女性對篩選可能帶來的的獲益和危害的綜合判斷（有條件的推薦；非常低確定性的證據）。

70至74歲的女性，建議每2至3年進行乳腺X光檢查；接受篩查的決定取決於婦女對篩選可能帶來的獲益和危害的綜合判斷（有條件的推薦；非常低的確定性證據）。

5.美國婦產科醫師學會(ACOG)乳腺癌篩查指南：

2017年，美國婦產科醫師學會（ACOG）發布了平均風險女性乳腺癌篩查指南。ACOG建議一般風險女性應從40歲開始接受X線篩查，篩查開始時間不晚於50歲。

ACOG指南重點在於，對於開始X線篩查時間的決定，應該是一個患者和醫務人員共同決策的過程，醫務人員要與篩查者討論篩查的潛在獲益與危害並確定每1年或2年的篩查是否合適。根據指南推薦，篩查應持續到75歲; 應與患者討論75歲以後的篩查，並根據健康狀況和預期壽命確定。

二、針對高於平均風險的女性

ACR建議,對於風險較高的女性應該儘早開始乳房X光檢查，並可能從補充的篩查方式中受益。對於BRCA1或BRCA2突變、BRCA1或BRCA2突變女性的母親、姐妹或女兒（未檢測），根據家族史評估乳腺癌風險>20%或更高。建議年齡較小接受過胸部或鬥篷野放療的女性在放療後8年（異塵餘生致癌的一般潛伏期）開始每年進行MRI檢查。

對於有乳腺癌和緻密組織個人病史，或50歲時確診的女性，也建議進行乳腺MRI檢查。其他有乳腺癌病史和活檢非典型病例的患者應考慮進行額外的MRI監測，特別是如果存在其他危險因素。對於那些有風險但不能進行MRI檢查的人，可考慮使用超聲波。所有女性，特別是黑人女性和德系猶太血統的女性，應在30歲之前進行乳腺癌風險評估，以便確定風險較高的女性，並從補充篩查中獲益。

美國癌症學會（ACS）推薦所有高危婦女（乳腺癌患病終生風險高於20%）進行乳腺MRI檢查和每年X光檢查。對於大多數女性來說，這種聯合性篩查應該從30歲開始一直持續進行。根據ACS指南，高危婦女包括以下人群：

*已知存在BRCA1或BRCA2基因突變

*一級親屬（母親、父親、兄弟、姐妹或子女）存在BRCA1或BRCA2基因突變，本人還未進行基因檢測

*風險評估工具（主要根據家族史進行計算）算出乳腺癌終生風險為20-25%或更高

*10-30歲期間，因其它腫瘤（如霍奇金病）而接受過胸部放射治療

*患有Li-Fraumeni 綜合征、Cowden綜合征或Bannayan-Riley-Ruvalcaba綜合征等遺傳性疾病，或是一級親屬中有人患有此類疾病

ACS也推薦中危婦女（乳腺癌患病終生風險為15-20%）向醫生諮詢是否需要在每年例行X光檢查外是否需要進行另外的MRI檢查。根據ACS指南，中危婦女包括以下人群：

*風險評估工具（主要根據家族史進行計算）算出乳腺癌終生風險為15-20%或更高

*個人有浸潤性乳腺癌、導管原位癌（DCIS）、小葉原位癌（LCIS）或異常乳腺細胞改變（如非典型導管上皮增生或非典型小葉增生）等病史

*X光表現為緻密型或非均質密度型

參考文獻：How Various Breast Cancer Screening Guidelines Compare.cancernetwork.com