妊娠期急腹症患者臨床表現的多樣性，使其發現和確診具有一定的難度和挑戰。臨床醫師應該提高對於妊娠期婦女腹痛的認識，注意鑒別並及時明確診斷，減少誤診，以保障母嬰安全。
近期，Medscape 醫學網站邀請劍橋大學醫學院急診中心的 Brady 醫生，對引起妊娠期婦女腹痛的 10 種常見的原因進行了總結。希望對臨床醫生有所幫助。
1. 異位妊娠
圖 1. 圖示為右側子宮附件的宮外孕，箭頭所指為胎兒（圖片來源：Gaillard 教授）
受精卵在子宮內膜正常植入時可能出現一兩天輕微的、間歇性痙攣，並有少量陰道出血，稱為植入性出血。植入性出血經常出現在懷疑受孕後的第 6 至 12 天，經常出現在下一次經期前後，且出血量小。因此，病人經常將其錯當成為一次少量的月經。
圖 2. 圖示為高度放大的宮內妊娠的經陰道超聲圖，妊娠囊內，卵黃囊清晰可見，背景圖片為卵裂示意圖（圖片來源：維基共享資源 / 背景圖片來源於 Dreamstime）
在美國，異位妊娠是妊娠早期孕婦死亡的主要原因，其中以輸卵管的異位妊娠更為多見。任何阻礙受精卵植入到子宮內膜過程的因素，如高齡、盆腔炎、既往異位妊娠史、輸卵管結紮手術史、吸煙史，宮內節育器及促排卵藥物的使用均是引起女性異位妊娠的高危因素。
圖 3. 圖示為間質部妊娠 12 周最終導致子宮切除術（圖片來源：賓夕法尼亞和哈恩曼大學醫學院 (MCPHU) 婦產科 Gundy 教授）
人絨毛膜促性腺激素（hCG）水準經常用來判斷患者是否可能出現宮外孕。研究表明，在孕 5.5 周或 hCG 水準為 1500-2400 mIU/mL 時，經陰道超聲可以看見妊娠囊。如果 hCG 的水準異常並且子宮內沒有發現妊娠囊，應該注意排除宮外孕。
圖 4. 圖示為不同位置的異位妊娠發生率（圖片來源：Dreamstime）
通常超聲檢查中，發現異常增大的附件或盆腔中出現不明遊離物質，並且宮腔內未提示明顯的宮內妊娠跡象時提示宮外孕。
圖 5. 經陰道超聲提示早期異位妊娠，箭頭所指為子宮外的回聲環（輸卵管環）， 右上腹部和盆腔中發現遊離物質（圖片來源：Patel 教授）
除非確診為宮內妊娠，否則任何閉經、腹痛、陰道流血、暈厥或血流動力學變化均應該注意排除異位妊娠。
圖 6. 圖示箭頭顯示腹腔鏡下右輸卵管壺腹部異位妊娠（未破裂），腹腔積血（圖片來源：Medscape）
2. 自然流產
自然流產在前 3 個月最常見。無宮頸擴張或宮頸改變時，妊娠早期腹痛患者出現陰道流血應考慮先兆流產。
圖 7. 圖示為妊娠 10 周子宮內活胎的心臟搏動觀察情況（FH = 胎兒心臟）（圖片來源：Radiopaedia.org）
在先兆流產基礎上，妊娠早期宮頸擴張會造成難免流產，患者腹痛及陰道出血癥狀較先兆流產更重。超聲可能發現堵塞於子宮下段或子宮頸的組織物。
圖 8. 超聲提示宮頸擴張，子宮下段有一約 9 周大小無心臟搏動跡象的胎兒（圖片來源：Stanislavsky 教授）
妊娠早期患者出現不全流產時表現為宮頸擴張、重度陰道流血及胎兒娩出過程中強烈的腹部絞痛。超聲檢查可能提示宮腔內仍有組織物存留。
圖 9.MRI 掃描影像提示不明胎齡胎兒胎盤剝離後大量出血（圖片來源：Balachandran 教授）
3. 卵巢囊腫
卵巢囊腫表現為卵巢上一個充滿囊液的囊泡（下圖箭頭所示）。妊娠期間，大的囊腫可能破裂或導致卵巢扭轉，產生劇烈的腹痛，從而增加了流產或早產的風險。因此如果幾周後囊腫大小沒有自發減小，大的囊腫（超過 6-8 厘米）通常採用手術切除。懷孕期間最佳手術時間是妊娠中期。
圖 10. 圖中箭頭所示為直徑約為 2 厘米的左卵巢囊腫（圖片來源：維基共享資源 / Heilman 博士）
4. 卵巢蒂扭轉
卵巢蒂扭轉是導致卵巢周圍血管軸部分或全部扭轉的一種少見的急腹症，在懷孕期間更為常見。因左側卵巢的活動受到乙狀結腸限制，所以，大約三分之二的卵巢扭轉發生在右側。
圖 11.CT 掃描提示一個右附件囊性包塊發生「蒂扭轉」（箭頭）（圖片來源：Radiopaedia.org）
5. 子宮肌瘤
子宮肌瘤影響了 20% 以上的育齡期女性。大多數子宮肌瘤體積小，患者無癥狀；但當它增大時，可能造成骨盆受壓、腹痛、子宮壁或子宮內膜腔的變形，並導致異常子宮出血，妊娠初期出現子宮肌瘤會增加流產的風險。
圖 12. 圖示為腹腔鏡下子宮肌瘤（圖片來源：維基共享資源）
6. 闌尾炎
急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病，妊娠期急性闌尾炎的發病率與非孕期相同。妊娠期闌尾炎臨床表現不典型，診斷難度高，如未及時確診，可能存在潛在致命風險。妊娠期間闌尾切除術可能引起胎兒早產。
圖 13. CT 掃描提示急性闌尾炎，箭頭所示為腫大的闌尾（圖片來源：Salam 教授）
7. 膽囊結石
患者在妊娠期間更容易罹患膽結石，主要表現為右上腹疼痛及噁心、嘔吐等癥狀。超聲診斷膽結石的靈敏度為 95%，根據癥狀及危險因素不同，對患者可能採取定期監測或行急診膽囊切除術兩種不同的治療手段。
圖 14. 圖示中頂部箭頭所示強回聲為膽結石；底部箭頭所示為膽囊壁附屬部分（圖片來源：Dixon 教授）
8. 膽囊炎
90% 的急性膽囊炎是由膽囊結石引起的，患者常出現噁心、嘔吐及劇烈腹痛等癥狀，一旦確診，先進行抗生素保守治療，後續治療根據胎齡判斷，如果需要進行手術治療，在妊娠中晚期有計劃的乾預優於急診手術治療。
圖 15.CT 掃描提示膽囊擴張（箭頭），膽囊壁增厚，膽汁淤積，膽囊周圍炎症（圖片來源：Muzio 教授）
9. 尿路感染和尿結石
尿路感染在妊娠期間常見，患者常表現為尿頻、尿急、尿痛及下腹部痛。尿路結石也是住院孕婦腹痛的常見的原因之一。
圖 16. 圖為顯微鏡下尿沉渣檢查可見白細胞（黃色箭頭）和細菌（紅色箭頭）（圖片來源：維基共享資源）
10. 圓韌帶疼痛
圓韌帶疼痛是牽拉腹腔內固定子宮的圓韌帶引起的。無意識的韌帶收縮或痙攣，通常會引發一陣劇痛。隨著子宮的增長，韌帶牽拉鄰近的神經纖維從而引起疼痛。
圖 16. 圖示為子宮韌帶示意圖，箭頭所示為子宮圓韌帶（圖片來源：Henry Vandyke Carter）
超聲是最經常使用的用於評估孕婦腹部情況的檢查方式。有限的輻射暴露不會導致損害胎兒。 如果需要多個診斷程式是，低於 50 mGy 的輻射不會增加胎兒畸形或流產風險。故妊娠期患者應注意不要因此而延誤治療。
表 1. 常用檢查項目對胎兒輻射暴露劑量估量表（表格來源： McCollough 等）
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