腦內腫瘤看到壁結節，如何鑒別?

毛細胞型星形細胞瘤（PA）

毛細胞型星形細胞瘤 ( Pilocytic astrocytoma，PA) 是一種罕見的，生長緩慢的腦膠質細胞瘤，屬於 WHOⅠ級腫瘤；它通常發生在兒童和年輕成人。毛細胞型星形細胞瘤是兒童中最常見的神經膠質腫瘤，它的發病高峰年齡在 5～15 歲之間。80% 的患者年齡小於 18 歲，僅約 17% 的患者年齡大於 30 歲。在兒童人群中， 2/3 的病變位於小腦；在成年人中，1/2 的病變位於幕上。小腦和第三腦室周圍區域是起源最常見的部位。

因為 PA 的生長通常很慢，臨床癥狀缺乏特異性，常不能引起大家的重視。其最常見癥狀/體征包括頭痛、噁心、嘔吐（顱內壓增高造成），步態不穩、頸部疼痛（小腦病變引起）及視力模糊（視神經病變）等。

影像學表現

小腦毛細胞型星形細胞瘤（CPA）可表現囊性、實性或囊實性。典型的 CT 影像特徵是小腦蚓部或小腦半球大的囊性佔位。實性部分表現為低密度或等密度（高密度少見），增強可見強化。

毛細胞型星形細胞瘤在 T1 像腫瘤實性部分相對於灰質呈等 /低信號而囊性成分相對於腦脊液呈等/稍高信號腦脊液（CSF）。在 T2 和 FLAIR 序列，實性部分呈高信號而囊性成分高於腦脊液信號。在 FLAIR 序列，囊性成分高信號不被抑製。囊壁偶可強化，但囊壁增強並不意味著腫瘤組織存在。

案例一 7 歲男孩，確診為小腦毛細胞性星形細胞瘤（圖 1）

圖 1（a）T2 加權圖像顯示囊腫內側緣可見明顯的軟組織結節，右側小腦半球高信號腫塊周圍無水腫（黑箭頭）。（b）FLAIR 像囊性成分呈低信號強度，軟組織結節均勻稍高（黑箭頭）。（c）在 DWI 像壁結節呈等信號（白箭頭）。（d）增強 T1 加權圖像顯示壁結節明顯強化（黑箭頭）

血管母細胞

血管母細胞瘤（Hemangioblastoma）是一種良性、緩慢生長的中樞神經系統內的血管性腫瘤，佔顱內腫瘤的 1%～2.5%。血管母細胞瘤約有 90%～95% 發生於後顱窩，而其中 80% 的後顱窩血管母細胞瘤位於小腦半球，是成人最常見的小腦原發性腫瘤。臨床癥狀常表現為輕微頭痛、噁心及共濟失調等。血管母細胞瘤屬於 WHOⅠ級腫瘤，60% 為囊性部分+囊壁結節；40% 實性。

影像學表現

1. 大囊小結節型：其中囊液呈大致均勻的長 T1 長 T2 信號，囊壁呈等 T1 等 T2 信號，而瘤結節呈等或稍長 T1 長 T2 信號，其內可見流空的血管影，瘤周水腫很輕或沒有水腫。FLAIR 上囊液呈等或稍高信號，瘤結節呈高信號，增強掃描瘤結節明顯強化；

2. 實質型：腫瘤在 T1 上呈不均勻等或稍低信號，T2 上呈不均勻高信號，FLAIR 上腫瘤呈高信號，增強掃描腫瘤呈明顯不均勻強化。實質型腫瘤 MRI 上在瘤內或瘤周可見呈點狀、條狀或蚯蚓狀的血管流空影，這在診斷實質型血管母細胞瘤上具有一定的價值。

案例二 26 歲男性，頭疼、噁心，上個月出現加重性嗜睡（圖 2）

圖 2 頭顱 MRI 檢查示左小腦半球一囊性成分為主的病灶（A、B），邊界清楚，壁結節明顯強化 (C、D)。可有輕度血管源性水腫和輕微局部佔位效應，臨近的四疊體和中腦周圍池受壓。

節細胞膠質瘤 (GG)

節細胞膠質瘤 (Ganglioglioma，GG) 是由神經元和神經膠質細胞混合構成的新生腫瘤，約佔顱內腫瘤的 1.3%，多於兒童期和青少年期發病，大多位於顳葉 (71.3%～79%)，是目前引起難治性癲癇的首位腫瘤性病因。節細胞膠質瘤屬良性腫瘤，WHO 歸為 I～II 級，極少數神經膠質成分可發生惡變，稱為間變型節細胞膠質瘤。

影像學表現

節細胞膠質瘤 MRI 特點為：(1) 腫瘤多為囊實性和實性兩種類型，周圍水腫少見或輕微，伴出血時可見明顯水腫。(2)T1WI 上囊性部分呈低信號，實性部分呈等或低信號；T2WI 上囊性部分呈高信號，實性部分呈等或稍高信號。(3) 增強掃描囊壁呈環形強化、實性部分呈不均勻輕至中度強化。大多數學者認為，囊性變是該類腫瘤的特徵性改變，佔 40～50%，其中以囊性變並壁結節最為常見。

案例三 12 歲的男孩枕部頭痛 4 月。MRI 顯示在右側小腦腫塊，術前初步診斷為 PA（圖 3）

圖 3 腦 MRI 顯示 T2 像高信號（a）和（b）T1 像低信號。囊壁和病灶內實性結節均顯著增強（C）。一年後的掃描顯示無病變複發（D）。

案例四病理證實的神經節細胞瘤（圖 4）

圖 4 圖 1A ～ C 為同一患者。A. 頭顱 CT 平掃顯示右側顳葉囊性病變，囊壁多個結節狀的鈣化，周圍無水腫。B. 增強 T 1 WI 囊壁上見多個明顯強化的壁結節。C. 腫瘤性神經節細胞散佈於腫瘤性少突膠質細胞之間，排列紊亂、疏密不均 (HE ×400) 。

案例五 14 歲男孩，診斷為神經節細胞膠質瘤（圖 5）

圖 5（A）T2 像顯示在顳葉表淺部位伴有壁結節囊腫，這是神經節細胞膠質瘤的典型位置。注意結節與囊腫之間的凹界面。（B）T1 增強壁結節不均勻強化，可見結節和顳葉組織之間的邊界界面。

多形性黃色星形細胞瘤

多形性黃色星形細胞瘤（Pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA）是 WHO II 級良性星形細胞瘤。

影像學表現

它通常位於幕上皮層並伴有臨近腦膜增強。超過 60% 以上的 PXA 表現為 CMNT。顳葉是最常見的位置，其次是頂葉和枕葉。PXA 典型表現為邊界清楚的圓形或橢圓形腫塊。雖然表現為邊界清楚，腫瘤常侵潤腦組織和血管周圍間隙。在 T1 上結節為低信號或等信號（相對於灰質），囊性部分與腦脊液等信號。有時可伴有皮質發育不良。在 T2 上腫塊為高或混合信號，囊腫部分與腦脊液等信號，周圍水腫是罕見。FLAIR 像上囊腫內容物通常被抑製。特徵表現是鄰近腦膜強化，腦膜尾征常見（約 70% 例）。增強的結節通常臨近軟腦膜表面。

案例六28 歲男性, 診斷為多形性黃色星形細胞瘤（圖 6）