康復直通車 | 結直腸癌病人加速康復外科圍手術期營養支持的護理

加速康復外科(FTS)理念近年在臨床運用廣泛。它是將圍手術期一系列的處理措施進行優化，減少或降低手術病人的生理和心理創傷的應激反應，從而達到病人快速康復的目的。對於結直腸癌病人，營養支持的護理工作在FTS治療方案實施中起著重要的作用。以下將我科運用FTS治療的248例結直腸癌病人圍手術期營養支持的護理體會報導如下。

一、資料和方法

2006年7月至2009年10月我院共收治結直腸癌病人256例，剔除對FTS方案有禁忌的病人，包括對術後早期出院有禁忌和可能延長住院時間治療(如抗凝治療)者、姑息手術、急診手術、結直腸癌根治手術失敗以及心、肺、肝、腎等器官功能嚴重異常者。共有248例病人在FTS理念指導下行結直腸癌手術，其中男164例，女84例，平均年齡為(60.6±11.9)歲。

術前營養支持：

改變傳統理念手術前徹夜禁食的方式，給予糖負荷，以減輕病人術後胰島素抵抗，減少病人的應激反應。術前按計劃給病人補充糖類液體，分兩次實施(術前晚20時，術前2h)，含糖總量達150g。

術後營養支持：

結直腸癌術後病人機體組織分解加強，病人處於負氮平衡。由於病人蛋白質缺乏會降低機體的抵抗力，早期給予腸內營養能安全有效地給病人補充營養，糾正水電解質失衡和負氮平衡。步驟：術後4h開始給病人飲水；術後第1天開始給病人補充腸內營養液，分4次完成，能量達209.2kJ(50kcal)／次，總量達836.8ld(200kcal)／d；逐漸過渡至經口進食。?

入院護理評估：

準確評估病人的心理、對FIS的理解、營養狀況是開展硒營養支持護理的關鍵。採用我院自製的入院護理評估單進行人院評估分析：病人的心理及一般情況。秤量病人的體重，測定體質指數評定病人的營養狀況。?

心理護理和健康教育：

護理人員應耐心與病人溝通，消除病人對疾病的恐懼、焦慮心情。根據病人的情況做好解釋、安慰工作，以通俗易懂的語言向病人及家屬講解手術的必要性和可行性。發放健康教育手冊，就FTS理念與傳統外科理念存在的區別進行充分交流，使病人及家屬了解FTS理念的優點及康復各階段所需的時間。告知不良心理反應可消弱病人對手術和麻醉的耐受力，影響創傷的癒合和手術，消除病人的負面情緒，使病人充滿信心。通過術前對病人和家屬進行有關FTS理念的健康教育，使他們在術後能建立良好的配合。?

術前營養支持的護理：

術前晚20：00囑病人口服糖類液體(如10％葡萄糖液)1000ml，術前2h再口服500ml，夏季可直接飲用室溫水，其他季節應加溫飲用，可避免胃腸道不適。並糖尿病病人不宜採用此方法。合併有腸梗阻病人，給予禁食及加用PN支持或靜脈補液的方法。?

術後營養支持的護理：

早期進食是術後營養支持護理的重點工作。將術後營養支持護理路徑製作成護理卡片，於術前告知並發放給病人，鼓勵病人術後4h開始口服溫開水20IIll，17欠／2h。術後第1天給予4次口服EN製劑，約209.2kJ(50keal)／次，同時口服乳果糖以刺激腸功能恢復。病人均達到出院標準後出院。出院標準包括：①病人可經口進食，無需靜脈補液；②可自由行走；③口服鎮痛藥物可有效地控制疼痛；④病人同意出院。告知病人出院後自我護理的方法，有任何問題隨時來院複診。?

觀測指標：

①體質指數：檢測體重、身高，得出體質指數：BMI=體重(kg)／身高(m)2。②飲食和胃腸道恢復時間：詳細記錄每位病人耐受流質和半流質飲食的時間、術後第1次腸道恢復通氣時間和術後住院天數等臨床指標。?

二、結果

一般情況：

248例病人均在FTS理念指導下進行手術。病人均於術前和術後第3天接受BMI測定。248例病人中，有214例於術後第3天步行至護士站檢測，還有34例病人在病房檢測。檢測結果見表1。

飲食和胃腸道恢復時間：

82％的病人在術後第1天進食流質飲食，90.6％的病人在術後第2天進流質飲食，79％的病人在術後第3天進食半流質飲食。術後平均第1次通氣時間為2.4d。術後平均住院天數為5.1d。術後耐受流質飲食和半流質飲食的時間、術後第1次腸道恢復通氣的時間和術後住院天數等在剖腹手術和腹腔鏡手術的病人間無明顯差異。?

三、討論

有研究證實，病人的營養狀況與手術預後密切相關。在傳統的圍手術期處理下，結直腸手術的術後住院時間為10～15d，本研究術後住院時間縮短為5.1d，這與有效的營養支持護理在FTS的作用密不可分。

結直腸癌病人FTS圍手術期營養支持的護理，是各項有效措施的組合產生的協同作用，是互相聯繫和促進的，最終是使病人能減少圍手術期的各種應激反應，使各器官功能儘快恢復，達到加速康復的目的。營養支持護理的內容主要有三個方面：一是護理評估，準確測定與識別病人的營養狀況及FTS知識缺乏情況，從而有效地製訂個性化的護理方案。營養護理評估的方法很多，在臨床使用方便的是測定體質指數，現在也有很多文獻推薦護理人員在臨床開展NRS2002營養風險的篩查；二是護理教育，包括教育護士和病人兩個部分，護理人員對FTS和營養支持知識的掌握可決定護理的水準。

根據製訂的護理方案，協助病人做好心理和精神的準備，製作宣傳教育手冊、宣教多媒體課件，採用多種形式便於不同類別的病人對FYS知識的學習；三是護理實施，嚴格按時間和護理路徑對病人展開FTS護理，如術前2h和術後4h飲水，給病人發放護理配合卡，在病房設置FTS配合圖譜，強調營養支持護理對病人康復的重要性，為病人創造有利的康復環境。