【繼續教育】產後抑鬱的危險因素及預防

目前，仍常用產後抑鬱障礙（postpartum depression，PPD）這一概念，多指一個非精神病發作的嚴重抑鬱症，發生於產後12周內，沒有精神分裂症、雙相情感障礙等精神病史，在產後6個月內易出現。這是一種可致殘致死的疾病。長期PPD會引起母親反覆抑鬱發作，醫療費用增多，其子女的抑鬱風險、性格缺陷和行為問題的風險均增加。

PPD的疾病學分類始終存在爭議，在美國精神醫學學會和WHO中，PPD並非獨立診斷條目，而是重性抑鬱的一個亞型。Arianna等探究PPD作為獨立診斷條目的效度及實際應用價值，認為應將圍產期抑鬱與其他時段的抑鬱鑒別，同時區分懷孕和產後發作，因為所涉及的致病因素均不同，這對研究及臨床實踐均有重要意義。國際上公認的PPD患病率為10%~15%，平均水準為13%，在中低收入國家的發生率更高，產後抑鬱情緒的發生率達50%~80%。在美國，每9個婦女中就有1人經受PPD的困擾，而且2005至2010年，由此帶來的經濟學負擔高達2 105億美元，平均水準較前上升21.5%。我國報導的患病率為1.1%~52.1%，平均為14.7%，與國際水準基本一致。

PPD的影響因素

PPD發生的危險因素包括生物、心理和社會等，常見的高危因素有妊娠期或產後的抑鬱或焦慮史、個人或家族有情緒障礙史、經歷緊張的生活事件、缺乏社會支持等。中危因素包括胎次、非計劃懷孕、產科因素、母親性格特徵、婚姻關係。其中，產婦的抑鬱症病史佔較大權重。大樣本的回顧性研究顯示，有抑鬱症病史的產婦比無病史者發生妊娠期或產後抑鬱症的風險高一倍以上。

激素水準的變化也與PPD可能相關，包括雌激素、孕酮、甲狀腺激素、睾酮、促腎上腺皮質激素釋放激素和皮質醇等。產婦在分娩後雌激素的下降速度快和水準較前明顯偏低，既影響單胺類遞質在下丘腦的回收和單胺氧化酶的活性，又影響多巴胺在中樞神經系統的釋放和傳遞，進而引起產婦情緒和行為的改變。另外，孕激素的急速下降引起5-羥色胺合成和釋放減少，γ-氨基丁酸等物質對神經系統的抑製作用增強，易引發產後抑鬱情緒甚至PPD。Chen等回顧總結多項研究發現，患有嚴重抑鬱的妊娠期婦女或產婦的清晨皮質醇水準降低，而催乳素和促甲狀腺激素水準的變化與圍產期情緒障礙之間證據不足。孕產婦合併的疾病狀態亦影響產後抑鬱情緒或PPD的發生，如孕產婦合併陰道出血增加產後抑鬱情緒發生風險至1.42倍，增加PPD發生風險至1.76倍；合併腎或膀胱感染增加產後抑鬱情緒發生風險至1.59倍，增加PPD發生風險至1.63倍；合併噁心癥狀者增加產後抑鬱情緒發生風險至1.5倍，增加PPD發生風險至1.8倍；早產增加產後抑鬱情緒發生風險至1.54倍，增加PPD發生風險至1.51倍；懷孕期間長期臥床增加產後抑鬱情緒發生風險至1.34倍，增加PPD發生風險至1.65倍。另外，妊娠期遭遇車禍、妊娠期高血壓、輸血也是產後抑鬱情緒的危險因素。產科因素中，產婦年齡過小（<20歲）、高齡產婦（≥35歲）、初產、圍生期子宮切除術、子宮動脈栓塞術、早產、胎盤早剝、剖宮產、引產和先兆子癇等明顯增加產後抑鬱風險。

妊娠期或產後緊張的生活事件與PPD相關，如婚姻衝突或移民。加拿大的一項分析產後抑鬱的研究中發現，非加拿大出生、5年內移民與產後1周內愛丁堡產後抑鬱量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）>9分有顯著相關性。其他的社會人口學因素中，管理家庭收入的能力、交通便利性等也與PPD相關。日本學者也發現，在產後3至4個月，外籍母親比本土母親更易抑鬱（平均EPDS評分：7.5比4.2），分析主要與經濟環境、配偶的精神支持和家庭支持等相關。台灣的一項針對移民產婦的研究也支持該觀點，發現社會支持和產後抑鬱症直接的負相關，尤其是產後初期的社會支持，不僅降低PPD的發生風險，而且間接改善社會態度進而降低了PPD發生。流行病學數據顯示，婦女在社會弱勢的環境往往具有更大的PPD風險。這部分產婦多年齡小、接受高等教育少、單身、失業或無業、社會心理學壓力大、合併妊娠期慢性病（如糖尿病和精神系統疾病）和吸煙等因素，均是PPD的獨立危險因素。產婦本身的神經質、性格內向、負性認知和處於缺少安全感的接觸模式下，更容易出現PPD。PPD還與種族相關，美國的一項研究發現，白人婦女比非洲裔婦女更容易罹患PPD，白人婦女產後工作反而比未就業更容易出現PPD，主要歸咎於生活壓力等文化背景因素。

PPD的臨床癥狀和評估量表

PPD的臨床核心癥狀有情感低落、興趣和愉快感喪失、導致勞累感增加和活動減少的精力降低。心理癥狀包括焦慮、集中注意和注意的能力降低、自我評價和自信降低、自罪觀念和無價值感、認為前途暗淡悲觀、自殺或傷嬰的觀念或行為、強迫觀念和精神病性癥狀。軀體癥狀有睡眠障礙、食慾及體品質下降、性慾下降、非特異性的軀體癥狀等。需要注意的是，很多一般抑鬱共有的癥狀，包括睡眠及體重的改變等，可能無助於產後解讀病情，這些癥狀可出現在大部分圍產期女性中，無法反映潛在的精神障礙。

據2016年統計，我國產後抑鬱評估量表有EPDS、漢密爾頓抑鬱量表（Hamilton"s depression scale，HAMD）、抑鬱自評量表（self rating depression scale，SDS），其他量表有醫院焦慮抑鬱量表、流行病調查中心抑鬱量表、貝克抑鬱自評量表和產後抑鬱篩查量表等。其中EPDS檢出率約2.05%~57.90%，SDS檢出率為8.00%~63.08%，HAMD檢出率為0.22%~39.50%。需要注意的是，以上量表可作為篩查手段，不用於診斷。

PPD的預防措施

產後抑鬱癥狀比較隱匿，需要家人和醫護人員早期和及時識別。我們在了解到PPD危險因素後，應對產前、分娩期和產後各階段，有針對性地乾預和預防。

1．產前管理：

據估算，50%的產後重性抑鬱發作始於產前，可以伴發或不伴發精神病性癥狀。因此在產前，醫務人員應充分了解和採集孕婦的家族史、個人史、有無抑鬱或焦慮狀態、妊娠併發症，了解產婦個人性格特徵和潛在的矛盾。通過產婦學校對產婦、配偶及其他家人進行健康知識宣教，了解分娩過程和新生兒餵養知識，減少對分娩的緊張和產後的不安；幫助配偶等家庭成員更理解和關心孕產婦，樹立正確的生育觀；幫助產婦結識更多同伴，搭建資訊交流平台，相同經歷的同伴更容易交流和分享知識和經驗，可接受度更高。成立孕婦保健小組，以提供的社會支持可將PPD的發生率降低23%，因此在這一微妙的階段，應予產婦提供更多的保健和護理服務。

2．分娩期管理：

產婦在分娩過程中的不安和恐懼十分常見，建議分娩前再次對孕婦和配偶進行相關健康知識宣教，讓產婦充分了解分娩作為一個生理過程，可能出現的不適和應對措施。鼓勵自然分娩，增加配偶對產婦的支持。分娩時應全程幫助產婦進食水，以親切友善的語言支持和指導產婦，緩解孕產婦的焦慮或抑鬱情緒，更好配合醫護人員完成分娩。如有其他產科手術操作，應及時與產婦和家屬溝通，幫助正確認識並樹立信心。

3．產後管理：

近期新聞中不斷的殺嬰事件令人唏噓，主要與產後精神病性發作相關。可見產後的管理對PPD的預防尤其重要。出院前應指導產婦和家屬正確餵養和護理新生兒，倡導多進行母嬰互動，儘快實現角色轉換。

產後初期睡眠多較差，長時間的睡眠障礙和疲勞將影響產婦的身心健康。有研究發現，初產婦在產後48 h內，背景噪音、公用病房、分娩方式、對新生兒的餵養和擔心、是否無痛分娩等因素並不會影響產婦總的睡眠時間，但母乳餵養的母親比人工餵養的睡眠時間長約2.59 h。主要與人工餵養的母親獲得家庭和社會支持不足有關。產婦的睡眠結構和睡眠時間的改善，將降低產後抑鬱風險，避免不良的身體、心理和社會結局。對於有產後抑鬱情緒的母親，應積極安慰，保證母親有充足的睡眠和休息時間，其他人可多幫忙照顧嬰兒改善母親失眠。

適當運動也可預防和緩解抑鬱情緒。Pritchett等納入1 734例患者的Meta分析顯示，對於存在或不存在抑鬱情緒的產婦，產後4至12周的運動乾預均可顯著降低產後抑鬱的不良情緒，包括團體運動、參與者自行選擇的運動或共同乾預的運動項目。其中參與者選擇的乾預包括運動顧問和單獨運動，對減輕抑鬱均有顯著效果。團體運動和參與者選擇的運動對抑鬱癥狀的緩解沒有明顯差異。

配偶或其他家庭成員的參與也有助於產後抑鬱的緩解和預防。來自經歷類似問題的其他患者的支持、增強交流和解決問題的能力、糾正不合理的觀念等也可以緩解產後抑鬱情緒。

增加社會支持，改善社會態度有利於降低PPD的風險，包括情感支持、物質支持、資訊支持和評價支持等。社會心理乾預如密集而專業的產後家訪，基於電話的同輩支持和人際心理乾預等，可降低PPD風險17%。產後訪視一般安排在產後1至10 d內，包括母親和新生兒的查體，評估產婦的心理狀況和家庭環境條件，提供健康教育、衛生指導、母乳餵養技術指導等，增加產婦及其家庭處理問題的能力和自信心。

如果是既往抑鬱病史且接受過抗抑鬱藥物成功治療的患者，產後可以使用以前所用的抗抑鬱藥物進行預防。關於母乳餵養問題，需要進行個體化風險與獲益評估，目前暫無相關研究推薦抗抑鬱藥物在新生兒中的安全劑量。已有的臨床經驗中，舍曲林和帕羅西汀對哺乳相對安全，但無遠期觀察。如果是PPD風險高且既往抗抑鬱葯治療不成功的患者，建議應用人際心理治療或心理社會乾預以預防。

經顱直流電刺激（transcranial direct-current stimulation，tDCS）是治療PPD的一種非侵襲性技術，利用微弱的電流調節大腦神經細胞活動，改善抑鬱癥狀，其優勢在於不影響其他腦區，不引起心率、血壓等變化。已有報導tDCS治療孕期精神障礙患者，無需輔助用藥，對孕婦和胎兒無明顯不良影響且效果佳。

PPD患病率高，對產婦和家庭影響大，應早期了解和識別PPD的各項危險因素，有針對性地進行顧問和宣教。不僅是產科醫生，還有基層衛生工作者和產婦配偶等家人均需引起重視。在產前、分娩期和產後管理中加強PPD的預防，增加社會和家庭支持，增加產婦對知識技能的掌握，保持自信，全方面降低PPD發生風險。