膽石症的中醫藥治療

周群1, 王毅興2, 劉平1,3, 張華1

1 上海中醫藥大學附屬曙光醫院, 上海中醫藥大學肝病研究所

2 同濟大學附屬東方醫院

3 上海中醫藥大學 上海市高校中醫內科學E研究院

◆ 中醫對膽石症的認識

膽石症可歸屬中醫學中「脅痛」、「黃疸」、「腹痛」、「膽脹」等範疇。

《靈樞·脹論》載：「膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息」，首先記載了膽脹的主要癥狀。

東漢張仲景的《傷寒論》中，也有許多類似膽石症臨床體征和治療方葯的內容，如「太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯」、「身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之」等。

2017年《膽石症中西醫結合診療共識意見》指出，膽石症病位在肝膽，涉及脾臟，病理因素與痰、濕、瘀、熱密切相關，病因主要為情志失調、飲食不節或蟲積等導致膽失疏泄，膽液久瘀不暢，聚而為石。最常見的證型為肝鬱氣滯、肝膽濕熱、肝陰不足、瘀血阻滯、熱毒內蘊等5個證型。

◆ 中醫藥治療方法及作用機制

——藥物療法

經方施治

中醫在臨床上運用大柴胡湯、茵陳蒿湯等經方治療膽石症積累了豐富的經驗。有研究發現，大柴胡湯可通過促進膽汁分泌，升高膽汁中膽汁酸水準、降低膽固醇水準，並降低膽囊黏蛋白分泌及基因表達，以改善膽囊動力學環境，從而達到溶、排膽囊膽固醇結石的作用；茵陳蒿湯可以有效排除豚鼠膽囊內的色素性結石，並可降低膽汁中Ca^2+水準，防止膽結石進一步形成。此外，茵陳蒿湯還可通過上調肝代謝酶和轉運蛋白水準促進膽紅素代謝，降低血清中TBil、DBil、ALT等生化指標，從而明顯改善膽汁流速、膽汁淤積及肝功能。

現代藥理學研究結果表明，大柴胡湯、茵陳蒿湯均具有保肝利膽、抗炎抑菌、提高免疫等作用。二者可通過促進膽汁分泌與排泄，鬆弛Oddi括約肌，提高膽汁中膽汁酸水準，發揮抑石、排石的作用。

驗方治療

驗方是指臨床醫家根據膽石症病因病機，結合自身臨證經驗所創立的具有疏肝利膽排石作用的方葯。

衝擊排石方:柴胡、茵陳、梔子、黃芩、青皮、木香、枳殼各10 g，威靈仙20 g，金錢草40 g，蒲公英20 g，大黃6 g

疏肝利膽湯：方用金錢草50 g，柴胡、鬱金、青皮、黃芩各20 g，白芍、厚樸、枳實各15 g，甘草5 g。對膽色素結石豚鼠模型的乾預研究顯示，其主要是通過調節局部的炎症因子如IL-15、IL-1β、攝護腺素E2的表達，阻止炎症擴大或進展，恢復免疫調節，從而發揮治療膽色素結石的作用。

膽石六號湯劑（方用木香、枳殼、虎杖、大黃、梔子、醋炙元胡、金錢草、芒硝）的作用機制之一可能是通過抑製核因子-κB （NF-κB）通路，從而抑製TNFα、COX-2等細胞因子和炎症介質表達，緩解局部炎症反應，並調節膽汁中各種成分比例，促進膽汁排泄，保護膽囊黏膜上皮細胞和肝組織，從而達到防止結石形成及溶解已形成結石的目的。

大黃靈仙膠囊（方用生大黃，威靈仙，金錢草，芒硝，枳殼，澤蘭，柴胡，雞內金，鬱金，磁石，黃芪，甘草）可以改變炎性因子TNFα、IL-6、IL-1β表達水準，進而發揮穩定肝膽管側膜ABC家族和EGR-1蛋白的轉錄，使之趨於正常水準，最終改變或改善病理性膽汁的分泌及其代謝物的作用。此外，還發現該方可修復受損肝細胞，維持肝細胞結構穩定，減輕膽石症所導致的肝損傷，從而達到防治膽結石的目的。

基於膽石症之膽失疏泄，膽液久瘀不暢，聚而為石的基本病機，驗方在組方用藥上也有一定規律。常用藥包括疏肝理氣的柴胡、鬱金、白芍，清熱利濕的茵陳、大黃、梔子等，利膽排石的海金沙、金錢草、雞內金等。對於單味中藥如大黃、金錢草的藥理學研究也證實其可顯著促進膽汁分泌和排空，提高膽囊運動功能，增強膽囊的收縮性，降低膽結石的形成率。

中成藥

臨床治療膽石症的中成藥種類繁多，最常用的包括膽寧片、升清膠囊、膽舒膠囊3種。

膽寧片在臨床上廣泛應用於慢性膽囊炎、膽石症和非酒精性脂肪性肝病等肝膽疾病的治療。依據「膽病從肝論治」的理論，膽寧片由大黃、虎杖、青皮、陳皮、鬱金、山楂及白茅根組成，具有疏肝利膽、清熱通下的作用，主要用於氣鬱、濕熱證患者，脾胃中焦陽虛者不宜服用。膽寧片主要通過增加肝代謝酶和轉運蛋白如Cyp2b1的表達以促進膽汁酸代謝，升高血漿膽囊收縮素水準恢復受損的膽囊運動功能以促進膽囊排空，從而降低結石的形成。此外，還有減輕肝組織氧化應激和炎性細胞浸潤，逆轉肝損傷的作用。

升清膠囊(曾用名膽石凈膠囊、清膽膠囊)是通過對膽寧片的主要成分優化組合而成的新一代中成藥，方用生大黃、陳皮、虎杖，共奏疏肝解鬱、利膽通腑之功效，主治肝膽氣鬱型膽石症。升清膠囊可有效改善膽汁生化成分，降低膽汁中強促成核蛋白AAG水準，抑製膽汁膽固醇成核的主要環節，並通過下調LXR/ABC轉運蛋白調節膽固醇代謝，降低膽汁和血清內的膽固醇水準，使膽汁中膽固醇的非生理性過飽和發生率下降，從而減少膽石的形成。

膽舒膠囊是依據疏肝解鬱、利膽溶石的中醫理論研製而成，臨床上主要用於急慢性膽囊炎、膽石症和膽囊切除術後綜合征的治療。其有效成分是薄荷素油，系薄荷提取的揮髮油。薄荷有疏肝解鬱、化濕和中的功效，因此對肝膽鬱結、濕熱胃滯證患者的療效較好。實驗研究表明，薄荷素油中的薄荷酮和薄荷醇在促進膽汁分泌，降低膽固醇和提高膽汁酸方面發揮重要作用，且有利於促進肝臟對相關凝血因子的合成，改善患者的凝血功能和免疫水準。

總之，臨床及實驗研究發現相關中成藥在改善膽石症的臨床癥狀、膽囊收縮功能以及降低膽汁的成石趨勢方面有一定的作用，具有應用便捷、有效，易被患者接受等優勢。

——非藥物療法

膽石症的非藥物療法包括針刺、耳穴、艾灸、推拿等治療方法，臨床上以針刺和耳穴療法最常見。

針刺治療

膽囊功能異常是膽石症形成的因素之一。研究發現針刺對於膽道系統運動功能的神經調節作用是由交感神經和迷走神經協調完成的。刺激交感神經維持膽囊的張力，刺激迷走神經則使膽囊處於興奮性狀態，二者共同調節膽囊和Oddi括約肌的舒縮活動，以促進膽汁的分泌。

陽陵泉是足少陽膽經的合穴，是治療膽腑疾病的首選穴位。針刺陽陵泉可以通過提高血液中膽囊收縮素水準，降低膽囊動脈血流速度，增加阻力指數，以達到促進膽囊排空的作用。動物實驗也證實，電針刺激陽陵泉可以減輕急性膽囊炎家兔的炎性反應，降低WBC水準，修復增厚的膽囊壁。

臨床上採用針刺治療膽石症具有良好療效，主要選用膽經、肝經及膀胱經上的穴位，如陽陵泉、日月、期門、膽俞、肝俞等。並根據患者具體病情隨症配用其他穴位，涉及表裡經配穴法、合募配穴法及俞募配穴法等。

耳穴

耳穴療法是方便、廉價、無創的綠色治療方法，操作時要注意穴位定位正確，按壓用力適當，以患者能耐受為度，才能達到疏通經絡、調理臟腑、鎮靜止痛的目的。

聯合療法

略

中醫藥治療膽石症具有方法多樣、無創傷、不良反應及副作用小、配合手術治療複發率低等優勢。因此，發揮中醫藥標本兼治的特色，可以有效解決目前西醫治療所面臨的瓶頸，是未來非手術治療膽石症的發展方向。但目前針對中醫藥治法的研究，還存在以下幾點不足，需在今後逐步完善：

（1）作用機制不清。因中藥復方成分複雜，是通過多靶點、多途徑整合發揮作用，因而難以闡明具體作用靶點及機制。且目前大部分針對中藥復方的研究，尚未進行拆方研究和正交實驗，故未能明確其主要藥效成分，也缺乏對有效成分的藥理學研究，更缺少具體的互動作用機制及因果關係的研究。

（2）臨床研究品質不高。現有文獻報導的大部分臨床試驗存在設計不規範，樣本量小、盲法及隨機化不足，缺少後期追蹤隨訪等諸多缺陷，影響了研究結果的準確性與可重複性。而且更缺少嚴格設計的多中心、大樣本隨機對照試驗，療效證據不充分。

（3）基礎研究不夠深入。如針灸（含耳穴）單用及與中藥聯合應用、中藥聯合手術、中西藥物聯用等諸多方法治療膽石症的實驗研究文獻報導甚少，缺乏詳細的機理探討，難以為臨床提供科學、客觀的證據。

總之，中醫藥治療膽石症具有獨特的優勢，療效確切。但臨床上也應注意把握好手術適應證及禁忌證，結合患者臨床實際選擇恰當的治療方案，既不可盲目手術，也不能盲目保膽。應充分發揮中西醫各自特色，取長補短，優勢互補，從而提高膽石症的臨床療效。