昏迷有多少種鑒別診斷？ 26 種都不止！

上午，搶救室呼喇喇地闖進一群人，急匆匆推進一個昏迷的患者，是位體格健壯的中年男子，我推了推他的左肩，但不怎麼動彈，鼻子和口腔周圍血跡斑斑，粘著一些紫紅的流出物。

是昏迷患者！

血壓 140/90 mmHg，脈搏 110 次/分，呼吸 16 次/分，隨機血糖 8.56 mmol/L。脈搏強而有力，雙側瞳孔等大等圓，直徑 3 mm，對光反射靈敏，頸軟，無抵抗，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心率 108 次/分，律齊，沒有雜音，四肢肌力不能完全配合，但是雙側基本上一致，雙側病理征沒有引出。

一個高個的男人說道：

「早上打開商鋪的門，只見他躺在床上，臉上又是血，又是吐的東西，完全不醒人事，我們一邊呼喚他，一邊打了 120。我們到縣醫院做了個頭顱 CT, 那邊大夫建議送大醫院，就把患者送過來了。」

接過頭顱 CT 的片子，我在閱片機上仔仔細細地看了，沒有發現異常。

「商鋪裡昨天有沒有生火？有沒有聞到煤煙味？ 」我問。

「應該沒有! 他昨晚在他姐姐家吃的飯。」另一個低個兒的男子答道。

「你們怎麼知道的？」我反問了一句。

「到了縣醫院他醒過來後迷迷糊糊自己說的。」低個兒男人回答。

「他平時身體怎麼樣？有沒有其它疾病？他昨天白天有沒有如生氣、和別人爭執或者情緒異常的情況？發現他時，床周圍有沒有藥物或者藥瓶？」我接著問。

「應該沒有，他平時身體非常好，從沒見過他生病! 而且他是個樂天派，從來就不知道憂愁煩惱，白天都好好的，床邊也沒看見葯。」另一個熟悉的朋友答了一句。

這時，床上的患者已經睜開了眼睛，但是不說話，一副似笑非笑的模樣。

半小時後，化驗結果出來了。

這個患者到底是什麼病？

規培學員小房看完化驗結果，迷惑地問道:「老師，這個患者到底是什麼病呢？」

「小房，急診常見引起意識障礙的疾病有哪些?」我沒有回答，反而反問了一句。

「腦出血（1）、腦梗塞（2）、腦炎（3），還有顱腦外傷（4）。」小房隨口答道，這時，小鄧和小王也圍攏過來，靜靜地聽著。

「對，這是一大類，也就是中樞神經系統疾病，還包括顱腦的腫瘤（5）。目前依據頭顱 CT 的結果，可以排除腦出血、腦腫瘤和顱腦外傷的情況，不能除外的情況就是大面積的腦梗塞，但是，沒有顱神經病變的體征以及偏癱、錐體束受損的病理征，所以，腦梗塞的可能性很小。」

我一邊肯定，一邊解答。

「還有呢？」我微笑著看著小房，繼續追問。

「還有低血糖昏迷（6），以及糖尿病酮症酸中毒（7）、糖尿病高滲性昏迷（8），甲減（9）、肝性腦病和肺性腦病（10）所致昏迷。」他又說了一大串疾病，真的讓我刮目相看了。

「很好！這些基本屬於內分泌疾病，也是引起意識障礙的一大類重要疾病，臨床上經常可以遇到，結合這個病例，血糖數值和腎功能情況，糖尿病急性併發症、肺性腦病、肝性腦病以及甲減昏迷也可以排除在外。」我繼續抽絲剝繭。

原來，患者隱瞞了重要病史！

當又路過這個不明原因昏迷患者的床邊的時候，我突然想到了什麼，特意問了家屬一句:「他迷迷糊糊說是在他姐姐家吃的飯？那好，你們這就給他姐姐打個電話，看看到底是不是?」

家屬拿出手機，撥通了電話，終於得到了確切消息:「他昨晚根本沒有在他姐家吃飯！」

另一方面，隨著吸氧時間的不斷延長，我發覺患者越來越清醒了，如果是藥物中毒或者其它疾病，這種情況很難出現。

我終於堅定不移地下定決心：讓患者去做高壓氧治療!

一小時以後，患者完成高壓氧治療，走著回到了搶救室。

最後診斷:「急性一氧化碳中毒（11）」！

我的心中終於如釋重負，感覺輕鬆愜意。

下午，又來一個昏迷患者！

下午，又一個重患者被推了進來搶救室，是個老太太，七十多歲，突發意識不清。

我站在床邊，一邊問病史，一邊查體。

血壓 130/80 mmHg，脈搏 105 次/分，呼吸 18 次/分。血糖 6.5 mmol/L，心電圖：竇性心動過速 105 次/分，其餘未見異常。

中度昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑 3 mm，對光反射遲鈍，口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心率 105 次/分，律齊，心臟各瓣膜區未聞及雜音。腹部平軟，壓痛及反跳痛不能配合，雙下肢無浮腫。

四肢肌力不能配合，感覺左右對稱，仔細檢查了病理征：

Babinski 征陰性，Oppenheim 征陰性 Gordon 征陰性，查到 Chaddock 征時，雙側都出現了拇趾背屈、其餘四趾呈扇形散開的陽性表現。

「老太太怎麼發的病？」我看著幾個家屬，問了一句。

「下午打我媽電話一直不接，我們住的不遠，我趕緊跑過去，打開門一看，只見她躺在炕上，叫也叫不醒，炕上還吐了很多東西!」一個家屬趕緊答道。

「炕？有沒有聞到煙味？」我接著追問。

「沒有聞到？！」床邊的幾個中年男子面面相覷，回答比較肯定。

「老太太最近有沒有情緒不好、生氣的情況？你們發現時，周圍有沒有藥瓶?」我環顧眾人，繼續刨根問底。

「這絕對沒有，我媽天生好脾氣，從不生氣! 而且她平時挺健康的，沒有糖尿病、高血壓。沒看見藥瓶。」一個五十多歲的女同志答道。

「中午，或者上午，你們有沒有見過老太太？」我繼續尋根溯源，把時間往前推。

「上午我還去了，老太太一切正常，沒有什麼異常情況！ 中午，老太太吃了飯，還給我打了個電話！」黃臉的男子連忙回答。

說說意識障礙的其它病因

幾個規培學員和我一起看完昏迷的老太太，回到工作台，開完醫囑後，我繼續給他們提問。

「繼續說一說意識障礙的其它病因吧！ 剛才說中樞神經系統的病變和內分泌疾病，還有哪些疾病能引起意識障礙？」我用輕鬆的語氣問道。

「老師，中毒也是引起意識障礙的很一大類疾病，像急性一氧化碳中毒、鎮靜安眠藥（12）、阿片類藥物（13）、有機磷農藥（14）和亞硝酸鹽中毒（15）。對了，還有咱們幾乎每天晚上都能見到的急性酒精中毒!」

小鄧停止了偷笑，一本正經地說了一大串疾病，而且幾乎都是臨床上可以見到的，著實讓人刮目相看。

「還有電解質紊亂引起的意識障礙（16），像低鈉、低氯血症等。」接著，她又補充了一句。

這時，小王一副若有所思的樣子，我於是說道:「小王同學給補充一下!」

「老師，嚴重的休克患者（17）也會出現意識障礙，還有癲癇發作（18），另外，心源性腦缺血發作 (Adams-Stokes 綜合征）（19），不知道算不算?」小王一副胸有成竹的樣子，語速很慢，不慌不忙。

「當然，Adams-Stokes 綜合征是指突然發作的嚴重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時間內銳減，產生嚴重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。」我微笑地看著略帶扭捏的小王，讚許地說道。

「對了，還有高溫中暑（20）、觸電（21）、溺水（22）和高山病（23）等原因導致的意識障礙，這些屬於物理及缺氧性損害，還有一點: 很多急性重症感染也可以引起意識障礙，如膿毒血症（24）、肺炎（25）、傷寒（26）等對這些，大家應該有所認識。

總體說來，引起患者意識障礙的疾病包括以下幾大類：

1. 顱腦疾病 (感染性和非感染性)；2. 中毒；3. 內分泌及代謝障礙；4. 電解質紊亂；5. 心血管疾病；6. 物理性及缺氧性損害；7. 重症急性感染。」

腦間解毒尿，滴滴心肝肺

有人曾用一句話，總結了昏迷患者可能的十種原因——「腦間解毒尿，滴滴心肝肺」。

所以？老太太為何昏迷不醒

說話間，患者做完頭顱 CT 返回搶救室，結果未見異常。化驗檢查也出來了: 血常規、腎功能無明顯異常，血糖 7.2 mmol/L。

患者依舊昏迷不醒，到底是什麼原因引起的昏迷呢?

因為這個患者要收住神經內科的 ICU 病房，於是，我請了神經內科的會診。

「齊大夫，抽個血氣吧！別是一氧化碳中毒！」 神經內科的蘭老師看過患者，特別叮囑了一句，於是就忙著去其他科室會診了。

我依然雲裡霧裡，迷迷糊糊就開了醫囑。

十分鐘後，血氣結果回報：PH7.41，氧分壓是一百多，二氧化碳分壓正常，再往下看: 標準碳酸氫鹽、實際碳酸氫鹽正常，剩餘鹼 -2.5 mmol/L，正當我快又因找不到病因而失落的時候，血氣分析指標倒數第 5 行的內容強烈刺激了我一下，我欣喜若狂，仔細看時，這行字是：

「碳氧血紅蛋白：30 （正常值 0～2）」。

我幾乎飛奔出去，對護士喊了一聲:「快聯繫高壓氧！」

不明原因昏迷，如何正確診斷?

意識障礙的病例，需要結合病史與臨床資料仔細排查找出病因。關鍵還在醫生的基本功，包括細緻入微的病史採集、詳細的體格檢查和一些必要的輔助檢查。

其中還要注意患者意識障礙的程度，意識障礙分為譫妄、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷的情況。

1. 病史採集很重要

有時，依據病史就能基本明確診斷，像明確的服藥史、一氧化碳的接觸情況和糖尿病的病史，有助於我們診斷藥物中毒、急性一氧化碳中毒和糖尿病的併發症的情況；

2. 體格檢查也是明確診斷的關鍵

伴體溫明顯升高：首先注意重症感染等。

伴血壓過高或者過低：過高可見於腦出血和高血壓腦病等，過低則可能是休克等。

伴瞳孔擴大或縮小：雙側瞳孔擴大，見於低血糖、阿托品中毒、急性酒精中毒，也見於腦出血腦疝形成，雙側瞳孔縮小見於阿片類藥物中毒、有機磷農藥中毒和巴比妥類中毒，單側瞳孔擴大可見於腦出血。

伴有頸項強直、克氏征和布氏征等腦膜刺激征：注意顱內感染和蛛網膜下腔出血等。

伴有一側肢體的偏癱、一側病理征陽性：可見於腦卒中。

3. 輔助檢查能有力地明確診斷

入院後首先測定指尖血糖，排除低血糖的情況，同時依據血糖的數值，預先判斷是否存在糖尿病酮症酸中毒或者是糖尿病高滲性昏迷的狀況。心電圖，除外心律失常所致意識障礙。

其它如血常規、腎功六項、血糖、頭顱 CT 都是基本檢查項目，需要時，可以合理添加其他檢查，例如X光、腹部超聲、血氣分析等等。

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