險些切除甲狀腺！還好 10 步分析找到了「甲亢」病因

今天的故事從 1 例以甲狀腺疾病就診的患者說起。患者曾因甲狀腺疾病反覆在多家醫院就診，甚至險些手術切除甲狀腺。接下來我們順藤摸瓜，看看疾病的神秘面紗是如何被揭開的。

病例簡介

患者女，38 歲，心煩易怒半年。

半年前患者無明顯誘因出現心煩易怒、汗多、睡眠不寧、月經稀發、溢乳，在外院查甲狀腺功能 TSH 4.51 μIU/ml（0.35～4.94 μIU/ml）、FT3 4.12 pg/ml ↑（1.71～3.71 pg/ml）、FT4 1.94 ng/dl ↑（0.7～1.48 ng/dl），TG-Ab、TPO-Ab 及 TRAb 均正常。

超聲示「回聲均勻、甲狀腺結節（TI-RADS 分級 II 級）」。甲狀腺核素掃描示「溫結節」。

多家醫院建議手術切除甲狀腺，患者拒絕。經服中藥湯劑治療，癥狀無改善，複查甲狀腺功能無明顯變化。發病以來，患者無明顯頭暈頭痛、視力無改變。

既往有「高泌乳素血症」病史。家族史無特殊。2003 年剖宮產手術。適齡結婚，育有 1 女，體健。月經稀發，1～2 月一行，量、色無異常。

體檢：體溫：37℃；呼吸：20 次/分；血壓：120/80 mmHg；神清，甲狀腺未及明顯腫大及壓痛，未觸及結節。心率：90 次/分，心肺腹查體無陽性體征。

1. 患者甲功反覆異常，伴有甲亢癥狀，可能原因是什麼？

患者多次甲功顯示 FT3 和 FT4 升高，但 TSH 正常，結合癥狀考慮為甲狀腺毒症所致。

原因可能：①Graves 病：合成分泌甲狀腺素增多，以 FT4 升高、TSH 下降為甲功特點，TRAb 多陽性，本例不支持；

②甲狀腺炎：導致破壞性甲狀腺毒症，甲狀腺可有疼痛，相關抗體陽性，超聲示甲狀腺回聲不均勻，本例不支持；

③甲狀腺自主高功能性腺瘤：甲狀腺核素掃描呈「熱」結節，周圍和對側甲狀腺組織受抑製或者不顯像，本例既往檢查不支持；

④甲狀腺素抵抗綜合征：因編碼甲狀腺素受體β鏈的基因突變，致 T3 與受體結合障礙，甲狀腺素生物活性降低，引起 FT4 代償性增高，TSH 增高或者正常，本例不除外；

⑤中樞性甲亢：垂體 TSH 腺瘤為主要原因，以 FT4、FT3 增高，TSH 增高或者正常為特點，本例不除外。

2. 患者高泌乳素血症伴溢乳、月經紊亂，可能原因是什麼？

高泌乳素血症的原因包括藥物性、生理性和病理性，本例可除外藥物性和生理性因素。需進一步除外病理性因素。

3. 下一步還需做哪些檢查？

血、尿、糞常規，肝腎功能、血電解質及性激素；促甲狀腺激素釋放激素刺激試驗；乳腺超聲；垂體 MRI 平掃。

輔助檢查：血、尿、糞常規，肝腎功能、血電解質正常；性激素全套：泌乳素 60.46 μg/L↑（5.18-26.53 μg/L）。

乳腺彩超：雙側乳腺增生。促甲狀腺激素釋放激素刺激試驗顯示 TSH 未被興奮。

垂體 MRI 平掃顯示蝶鞍擴大，其內可見團塊等 T1 等長 T2 信號，突入蝶竇，上下經 3 cm，前後徑 1.9 cm，團塊上部與視交叉關係緊密，視交叉見上抬（圖 1）。

圖 1 垂體 MRI 平掃

4. 為什麼要做促甲狀腺激素釋放激素刺激試驗？

為了鑒別甲狀腺素抵抗綜合征和 TSH 腺瘤。前者在試驗中 TSH 增高，TSH 腺瘤者 TSH 無反應。根據該試驗可除外前者，高度疑為 TSH 腺瘤。

5. 做了垂體 MRI，能否診斷 TSH 腺瘤？

不能。

首先須明確鞍區佔位是否來源垂體。其次須評估垂體功能，同時除外其它垂體功能性腺瘤，故完善血皮質醇節律、促腎上腺皮質激素節律、生長激素、胰島素樣生長因子-1、血糖和顱腦 MRI 增強掃描。

患者無中樞性尿崩症癥狀及體征，故垂體後葉功能未受影響；泌乳素腺瘤時血清催乳素＞100-200 μg/L，患者泌乳素未顯著升高，泌乳素腺瘤可能性不大。

輔助檢查：血皮質醇節律、促腎上腺皮質激素節律、生長激素、胰島素樣生長因子-1、血糖均正常。

顱腦 MRI 增強掃描顯示蝶鞍顯著擴大，垂體形態消失，病灶向上突破鞍隔，呈「雪人征」改變，推擠視交叉上抬，與視交叉關係緊密，分界不清；鞍底下陷，病灶向下突入蝶竇，病灶與兩側頸內動脈界限尚清晰；病灶大小約為 2.6 cm×1.7 cm×1.8 cm（上下徑×前後徑×左右徑），增強掃描病灶可見病灶不均勻強化。

DWI 序列上病灶邊緣呈稍高信號，其餘病灶及腦實質內均未見明顯異常彌散受限改變。考慮垂體來源佔位性病變伴強化，垂體大腺瘤（圖 2）。

圖 2 顱腦 MRI 增強掃描

6. 現在可以診斷 TSH 腺瘤了嗎？

可以做出臨床診斷。TSH 腺瘤以大腺瘤為主，常常向鞍上擴展或蝶竇內侵犯，也有微腺瘤。幾乎都是良性腺瘤。TSH 細胞廣泛分布垂體前葉，垂體前中部是 TSH 腺瘤好發的部位。

7. TSH 腺瘤和高泌乳素血症有關聯嗎？

患者泌乳素腺瘤可能性不大，高泌乳素血症考慮與 TSH 腺瘤有關聯。10% 的 TSH 腺瘤可分泌泌乳素，還能分泌生長激素，引起相應表現。

大腺瘤壓迫、浸潤垂體及其周圍組織，引發垂體前葉功能減退，但患者除 TSH 和泌乳素外，其它垂體激素均正常，未發生垂體前葉功能減退。

8. 患者會不會是多發性內分泌腺瘤病 1 型？

多發性內分泌腺瘤病 1 型是遺傳性的腫瘤綜合征，主要表現為甲狀旁腺腺瘤（常見甲狀旁腺功能亢進）、胰胃腸腫瘤（胃泌素瘤、胰島細胞瘤等）和垂體瘤等。

患者無家族史，血糖、血電解質正常，後進一步查甲狀旁腺激素和血清胃泌素正常，不考慮多發性內分泌腺瘤病 1 型。

9. 如何治療 TSH 腺瘤？

手術治療為主，不能手術或手術未治癒者採取放射治療。無論在術前準備還是術後未緩解患者的藥物治療均首選生長抑素類似物。抗甲狀腺藥物可使 TSH 增高，故不建議單獨長期使用，僅可術前短期應用。

患者經蝶竇入路垂體腺瘤切除瘤體，主要病理結果：垂體腺瘤，免疫組化：ACTH(-)，FSH(-)，GH(-)，LH(-)，TSH(+)，PRL(-)，SSTR2(+)。3 個月複查甲狀腺激素、性激素、皮質醇、促腎上腺皮質激素、生長激素、胰島素樣生長因子均正常，患者癥狀消失，無溢乳。MRI 提示無腫瘤殘餘。

10. 病理報告中 SSTR2 陽性如何解讀？TSH 腺瘤術後免疫組化中，TSH 一定陽性嗎？術後如何隨訪？

大部分 TSH 腺瘤細胞有生長抑素受體（SSTR）表達，以 SSTR2 和 SSTR5 亞型為主。有文獻報告 TSH 腺瘤的免疫組化可使 TSH 染色陰性。關於這一現象的確切機制尚不明確，推測可能與用於檢測的 TSH 抗體敏感性不夠高有關。

術後 3、6 個月及 1 年以及此後的每年都需要長期隨訪，密切觀察相關臨床表現的緩解和複發情況，檢測甲狀腺功能、垂體前葉激素，必要時增強 MRI 隨訪，可監測腫瘤是否複發。

小結

促甲狀腺激素（TSH）腺瘤罕見，發病不足 1/百萬人/年，甚至在垂體腺瘤中也僅佔 0.5%～3.0%。但是在內分泌科，碰到此類患者的概率相對其它科室增加。

TSH 腺瘤時 FT4、FT3 升高，TSH 不恰當地升高，也可不恰當地正常。
TSH 腺瘤患者甲亢表現可以很輕，易被忽視，可能被其它垂體激素紊亂的癥狀掩蓋。
懷疑 TSH 腺瘤除進行定位檢查，還要評估垂體激素水準。垂體影像陰性者需警惕異位 TSH 腺瘤；確診 TSH 腺瘤後也要想到除外多發性內分泌腺瘤病。
手術治療是 TSH 腺瘤治療的首選。明確診斷可避免盲目使用抗甲狀腺藥物、放射碘及甲狀腺手術治療。