難點知識·休克-2019年臨床執業醫師考試

在備考2019年臨床執業醫師考試時，重點、難點知識是我們必需、一定要記得的。為此，輕輕考醫學為大家整理了關於「難點知識· 休克 -2019年臨床執業醫師考試」的相關內容，希望對廣大考生有所幫助。

第十一節 休克

考點一、休克概論

休克是機體有效循環血量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。所謂有效循環血量，是指部門時間內通過心血管進行循環的血量，不包括儲存於肝、脾和淋巴血竇，或停滯於毛細血管中的血量。氧供給不足和需求增加是休克的本質，產生炎症介質是休克的特徵，因此恢復對組織細胞的供氧、促進其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細胞功能是治療休克的關鍵。

休克可分為低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克五類。創傷和失血引起的休克劃入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常見的休克。

知識點1．發病機制

(1)微循環的變化

休克的共同病理生理是有效循環血量銳減和組織灌注不足，佔總循環血量20％的微循環也相應地發生不同階段的變化。

①微循環收縮期

有效循環血量減少，交感神經興奮，釋放大量兒茶酚胺，使心率加快、排出量增加，收縮外周及內臟(皮膚、骨骼肌、肝、脾、胃腸等)小動脈，以保證重要器官(心、腦等)的血供，毛細血管前括約肌收縮。微循環「隻出不進」。

②微循環擴張期

休克進一步發展，微循環因動-靜脈短路及直捷通道大量開放，微循環「隻進不出」，大量血液滯留在微循環，進入休克抑製期。

③微循環衰竭期

若病情繼續發展，便進入不可逆休克。淤滯在微循環內的黏稠血液在酸性環境中處於高凝狀態，紅細胞和血小板容易聚集並在血管內形成微血栓，甚至引起DIC。

(2)代謝改變

①無氧代謝引起代謝性酸中毒

當氧釋放不能滿足細胞對氧的需要時，將發生無氧糖酵解，丙酮酸在胞質內轉變為乳酸，導致血乳酸濃度和乳酸／丙酮酸(L／P)比率增高。因此血清乳酸鹽的含量和L／P比值，可以反映病人細胞缺氧的情況。

②能量代謝障礙

創傷和感染使機體處於應激狀態，交感神經興奮，使機體兒茶酚胺和腎上腺皮質激素明顯升高，從而抑製蛋白質合成、促進蛋白質分解、促進糖異生、抑製糖降解，導致蛋白質作為底物被消耗掉、血糖水準升高。

(3)炎症介質釋放和缺血再灌注損傷 嚴重創傷、感染、休克可刺激機體釋放過量炎症介質，形成「瀑布樣」連鎖放大反應。炎症介質包括白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素、一氧化氮等。這些炎症介質在機體缺血狀況得到糾正後，會大量進入血液循環，導致「再損傷」。

(4)內臟器官的繼發性損害

知識點2．臨床表現

按照休克的發展過程，可分為休克代償期(輕度休克)和休克抑製期(中、重度休克)。

知識點3．診斷與監測

(1)診斷

關鍵是應早期及時發現休克。凡是遇到嚴重損傷、大量出血、重度感染、過敏病人和有心臟病史者，均應想到並發休克的可能。

臨床觀察中，對於有出汗、興奮、心率加快、脈壓小、尿量少等癥狀者，應疑有休克。若病人出現神志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓<90mmHg、尿少者，則標誌病人已進入休克抑製期。

記憶：休克的診斷方法為一看二摸三測四量，即一看(是否神志淡漠、反應遲鈍、面色蒼白)，二摸《是否脈搏快而弱)，三測(血壓是否降低)，四量(是否尿量<30ml／h)。

(2)休克的監測指標

包括一般監測和特殊監測，下表中的前5項為一般監測，其餘為特殊監測。

知識點4．治療

(1)一般緊急治療

積極處理引起休克的原發傷病。如創傷製動、大出血止血、保證呼吸道通暢等。採取頭和軀乾抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的特殊體位，以增加回心血量。

(2)補充血容量

休克的本質是有效循環血量減少造成的組織細胞氧供給不足，因此，無論何種類型的休克，其治療首先是補充血容量。補充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關鍵。

(3)積極處理原發病

外科疾病引起的休克，多存在需手術處理的原發病變。在儘快恢復有效循環血量後，及時施行手術，處理原發病變，才能有效地治療休克。有時需在抗休克的同時進行手術。

(4)糾正酸鹼平衡失調

原則是「寧酸毋鹼」，不主張早期使用鹼性藥物。

(5)血管活性藥物的應用

①血管收縮劑 應在補足血容量的基礎上應用血管收縮劑，早期血容量未補足前，禁用血管收縮劑，否則使用血管收縮劑後，可導致微循環血管的收縮，加重休克。血管活性藥物輔助擴容治療，可迅速改善循環和升高血壓，尤其是感染性休克病人，提高血壓是應用血管活性藥物的首要目標。

多巴胺是最常用的血管收縮劑，具有興奮α、β1和多巴胺受體的作用。小劑量的多巴胺[<10μg／(min?kg)]，主要興奮β1和多巴胺受體，增加心肌收縮力、增加心排出量，並擴張腎臟及胃腸道血管。故對休克病人，尤其合併腎功能不全者，應首選多巴胺。

②血管擴張劑 分α受體阻滯劑和抗膽鹼能葯，其中以山莨菪鹼應用較多。

③強心藥 包括興奮α和β受體兼強心功能的藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等。

(6)治療DIG改善微循環 對診斷明確的DIC，可用肝素抗凝。

(7)糖皮質激素 可用於感染性休克和其他較嚴重的休克，一般主張大劑量短期應用。