李曉白：抗抑鬱葯的合理應用及個體化選擇 | 知識銀行

李曉白教授《抗抑鬱葯的選擇：機制、臨床證據與個體化》（節選）

作為抑鬱症尤其是中重度抑鬱的一線治療手段，抗抑鬱葯的合理應用具有重要意義。基於機制的個體化選葯有助於臨床少走彎路，儘早減輕患者的痛苦，規避相關醫療風險。

然而，「首先，不傷害」。在中國醫科大學附屬第一醫院李曉白教授看來，抑鬱障礙過度診斷的現象在臨床中十分普遍，而恰當診斷及評估抑鬱症是後續藥物治療的前提。

因此，在簡要回顧精神藥物的臨床應用原則後，李曉白教授首先圍繞抑鬱症的診斷和評估分享了觀點。這一審慎的做法不僅為後續討論奠定了基礎，也使得之後針對抗抑鬱葯選用技巧的探討更富有說服力及人文情懷——

▲ 情緒上，「悲痛反應的主要表現是空虛和失去的感受，而重性抑鬱發作（MDE）是持續的抑鬱心境和無力期待幸福和快樂，這樣的考慮對於鑒別重性抑鬱發作和悲痛反應是有用的。」

「悲痛反應中的不快樂可能隨著天數或周數的增加而減弱，並且呈波浪式出現，所謂一陣陣的悲痛。這種波浪式的悲痛往往與想起逝者或提示逝者有關。MDE的抑鬱情緒更加持久，並且不與這些特定的想法或擔憂相關聯。悲痛反應的痛苦可能伴隨著正性的情緒或幽默，而以廣泛的不快樂和不幸為特點的MDE則不是這樣。」

▲ 思維上，「與悲痛反應相關的思考內容通常以關於想念逝者和回憶逝者為主，而不是在MDE中所見的自責或悲觀的沉思。悲傷反應中通常保留了自尊，然而在MDE中，毫無價值感和自我憎恨的感覺則是常見的。」

「如果悲痛反應中存在著自我貶低性思維，通常涉及意識到對不起逝者（例如沒有足夠頻繁地探望，沒有告訴逝者對Ta的愛有多深）。如果痛失親人的個體考慮死亡，這種想法通常聚焦於想隨逝者而去。然而，在MDE中，這種想法則聚焦於自認為自己毫無價值、不配活著，或無力應對抑鬱的痛苦而想結束自己的生命。」

▲ 5-HT能上行通路調節情感、焦慮以及睡眠；

▲ NE能上行通路調節情感、覺醒以及認知功能；

▲ DA能通路調節行為、愉悅感、獎賞、認知及性功能。

研究顯示，色氨酸缺乏（影響5-HT水準）對抑鬱症患者焦慮癥狀的影響更顯著，而兒茶酚胺缺乏（影響NE/DA水準）對抑鬱症患者專心、興趣、精力及遲滯癥狀的影響更顯著。

癥狀提示5-HT能通路異常時，可選用SSRI；提示NE能通路異常時，可選用SNRI；5-HT能及NE能通路異常時，可選用SNRI；DA能及NE能通路異常時，可選用NDRI（文拉法辛在治療劑量時也可抑製DA再攝取）；DA能及5-HT能通路異常時，可選用SSRI類的舍曲林，該葯在高劑量時能抑製DA再攝取。

李曉白教授對六種SSRIs的藥理學效應及臨床特點進行了簡要比較：

▲ 氟西汀：抗抑鬱效果偏弱。拮抗5-HT2C受體。結果：DA和NE釋放增加，增加活力，減少疲勞感，注意力增加。適合積極情感缺乏、嗜睡、淡漠、疲勞感的患者。不良反應：增加焦躁、失眠、焦慮。

▲ 舍曲林：抗抑鬱效果強勁。拮抗多巴胺轉運體，激活σ1受體。結果：增加動力，改善認知，減少嗜睡和淡漠，抗焦慮。不良反應：對於驚恐障礙和較嚴重焦慮的患者，快速加量可能引發焦慮。

▲ 帕羅西汀：抗抑鬱效果偏弱，抗膽鹼能作用和阻斷NE轉運體。結果：鎮靜，減少焦慮，高劑量時增加NE，發揮抗焦慮作用。不良反應：影響性功能，引起撤葯反應，抗膽鹼能反跳。

▲ 氟伏沙明：抗抑鬱效果偏弱。激動σ1受體。結果：抗焦慮，改善精神病性或妄想性抑鬱。不良反應：藥物相互作用複雜。

▲ 西酞普蘭：具有R-和S-（R-妨礙S-）兩個光學異構體。弱的抗組胺作用，低劑量時抗抑鬱效果欠佳，高劑量時引起QTc間期延長。

▲ 草酸艾司西酞普蘭：在西酞普蘭的基礎上去掉R-異構體，在較低劑量也可以發揮療效。抗抑鬱效果強勁。酶的相互作用少。

以上內容節選自李曉白教授《抗抑鬱葯的選擇：機制、臨床證據與個體化》講座，來自醫脈通知識銀行《精神之道：抑鬱症規範診療技巧》精品課。

授課專家及課程設定

適宜人群

1. 各級中青年精神科醫生

2. 希望鞏固基礎、進一步提升臨床技能的（副）高級職稱精神科醫師

3. 精神病學碩（博）士研究生，以及有志於精神衛生事業的醫學大學生

4. 除此之外內外科均可學習，尤其是神經內科、心內科、消化科等經常診治以軀體不適為主訴的抑鬱患者的臨床科室

課程收益

1. 國內知名精神科專家親授抑鬱症診療經驗

2. 夯實抑鬱症的病理生理基礎，掌握抗抑鬱藥物作用機制

3. 了解抑鬱症的早期優化治療方案及用藥方法

4. 了解相關倫理和法律，合理規避醫療風險

5. 提升抑鬱症治療水準，高效積累診療經驗

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