肩膀痛就是「肩周炎」？有一種痛叫「肩袖損傷」

肩膀痛曾經一度都被歸咎於肩周炎，似乎所有的肩膀痛都可以用「肩周炎」所概括。但隨著醫學進步，醫學界對肩膀痛的認識越來越清晰。大眾所認為的肩周炎其實隻佔了肩膀痛的一小部分，而肩袖損傷才是很多肩膀痛的罪魁禍首。

肩袖損傷有哪些表現？

肩袖，顧名思義就是指肩膀上的  「袖套」。它由四個小兄弟  （肌腱）包繞著肩膀組成。這四個小兄弟分別是位於肩關節前方的肩胛下肌腱、上方的岡上肌腱、後上方的岡下肌腱，以及後方的小圓肌腱構成的。它們四兄弟包繞著肩關節的骨頭，起到穩定關節的作用，在他們的幫助下，肩關節可以完成向前舉、向後伸、向上及向外抬起等動作。

肩袖損傷就是上面四個小兄弟中的一個或多個損傷或斷裂了。引起肩袖損傷的原因有很多，主要有兩大方面：

一是隨著年齡增長，肌腱本身出現退變，質量下降，就像衣服穿舊了一樣。這個時候，手臂頻繁的重複舉過頭頂的運動或活動就會引起肩袖損傷，這就好像反覆撕扯舊衣服，容易扯破一樣。

二是突然發生外傷，受傷時往往肩膀或肘部最先著地。

當然也有兩種原因共同作用下引起的肩袖損傷。

肩袖損傷最開始往往晚上痛得厲害，伴隨肩膀上舉或上抬時用不上力氣。只有發展到巨大肩袖損傷或合併肩周圍神經損傷的患者，才會出現肩膀完全抬不起來的情況。由於肩袖損傷的時間變長，肩膀痛和乏力使得患者肩膀不怎麼動，從而逐漸出現合併的肩關節粘連，繼而出現肩關節既痛又活動不利、甚至僵硬，患者往往苦不堪言。

如何區分「肩袖損傷」和「肩周炎」？

肩袖損傷和肩周炎最明顯的區別在於：肩周炎患者自己肩膀痛並且抬不起來或旋不動，別人扶著她的上臂或前臂依舊抬不動或旋不動，即主被動活動都受限，尤以外旋最為明顯；而肩袖損傷患者因為疼痛而抬不起肩膀，但在家人扶著手臂的情況下，仍能忍痛抬起來，即主動活動受限明顯，被動活動受限較輕。

其次，兩者的高發年齡不同。肩周炎（醫學上更推薦稱之為「肩粘連性關節囊炎」），又名  「五十肩」，多見於45至55歲左右，女性更為多見。部分血糖控制不理想的糖尿病患者病程較長，易反覆發作。相比之下，肩袖損傷更多見於60歲以上的老年患者，以及部分35至45歲的運動愛好者。

第三個區別是病程不同。肩周炎一般有自愈傾向，即隨著時間的推移，會慢慢好轉，一般整個平均發病的時間在兩年左右。  當然現在也有很多方法，能使肩周炎的病程縮短，疼痛減輕，提高生活質量。而肩袖損傷病程會很長，有些患者肩痛三至五年，甚至十年以上的都有。

最後兩者的治療方案也不同。一般疼痛或活動受限較輕的肩周炎首選保守治療，包括活動度的鍛煉，口服消炎止痛藥物，關節注射等。只有疼痛及活動受限很明顯，保守治療不理想的患者，才會建議進行肩關節鏡下微創松解手術。而肩袖損傷或斷裂一旦明確診斷，一般建議儘早進行肩關節鏡手術治療。因為肩袖上的小洞不補，會發展成大洞，最後斷裂的肌腱殘端還會回縮，嚴重的患者最後想補也補不上，不僅多花了錢，也得不到理想效果。

肩袖損傷怎麼治？

對於癥狀明確（夜間疼痛，關節活動受限）的肩袖斷裂患者，一般推薦儘早接受關節鏡手術治療。所謂「小洞不補、大洞吃苦」，一味地拖延肩袖肌腱斷裂的治療時間，到最後可能出現肌腱殘端明顯回縮，肌腱明顯脂肪浸潤，到時候求著醫生修補，醫生也無能為力了，只能更換反肩關節了。

對於無癥狀的肩袖損傷，目前在臨床治療上尚存爭議，一般傾向於定期隨訪觀察，保守治療為主。

對於肩袖肌腱的部分損傷，需要結合疼痛及活動受限的癥狀，以及肌腱損傷的面積和深度，來決定治療方案。對於經常夜間痛醒和明顯活動受限的患者，現在傾向於關節鏡微創治療配合功能鍛煉。

如果患者身體沒有太多合併疾病，一般的肩關節治療作為日間手術進行。

手術前後會使用鎮痛措施，術中有良好的麻醉，因此在關節外科做肩關節鏡基本是無痛的，病人在門診就可以完成術前檢查，只需住院兩天，手術時間一般一小時左右。術後醫生會在門診對患者進行隨訪和術後康復指導，助他們早日「肩」強。

肩關節鏡術後多久能恢復正常？

術後康復分為三個階段：肌腱長起來；活動度練回來；力量練回來。

第一個階段會佩戴一個肩關節外展枕四至六周，主要是讓修補的肌腱先癒合起來。這個階段可以做些小的被動活動，如鐘擺運動、被動外旋等，但基本不主動抬胳膊，以免牽拉張力影響到肌腱的癒合。

第二階段主要通過練習四個動作把活動度練回來。練習的過程中肩膀會有點痛，完全練開之後，疼痛就會明顯減輕，醫生會開具一些藥物來幫助患者練習。每位患者術前的肩膀活動情況各異，加之練習的頻次和努力程度不同，並考慮是否有加重關節粘連的合併症（如糖尿病等），這個階段大約需經過一至三個月不等。

第三階段會結合舉小啞鈴或者礦泉水瓶等方法，幫助患者恢復肩關節周圍的肌肉力量。

總之，根據個人的不同情況，患者一般在術後四至六個月即可完全恢復正常。通常術後四周，日常生活的大部分動作手術側肩膀都能完成。與拖延治療可能造成的無可挽救相比，這一點點小困難，相信患者都能克服。

作者：周琦（作者為上海長征醫院關節外科與運動醫學中心醫生 肩膝踝痛專病門診：周四下午；肩痛專病門診：周二上午)）

編輯：沈湫莎

責任編輯：任荃

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