高血壓的治療，這兩點經常被忽略！

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這兩個問題，你真的認真考慮過嗎？

最近去基層醫療援助，見到了一些病例，對我很有啟發，值得廣大醫務工作者重視，特整理兩例，供大家參考。

一、高血壓降壓治療不能過急，注意個體差異

前段時間去某縣級醫院，和科裡的醫生聊天中，無意間談到醫療環境問題，他告訴我，前陣子科裡給一個高血壓病人進行了賠償。高血壓是心血管科的常見病，治療方案也比較成熟，即使是年資不高的醫生，一般也不會出太大問題，這個醫生的話引起了我的興趣，我在那位醫生的幫助下，看到了當時的病歷。

患者老年男性，78歲，以「陣發性頭痛頭暈30餘年，加重3天」為主訴入院。

患者30餘年前無明顯誘因出現頭痛頭暈，無噁心嘔吐，無視物旋轉，無黑矇暈厥，當時測血壓高，180/90mmHg，當地診所診斷為「高血壓」，給予降壓等對症治療，病情好轉出院。此後頭痛頭暈時有發作，癥狀基本同前，口服「復方降壓片、纈沙坦、硝苯地平緩釋片、吲達帕胺」等藥物，未規律服藥，血壓控制不佳。

3天前患者無明顯誘因頭痛頭暈再發，較前加重，伴噁心、無嘔吐，無視物旋轉，無暈厥黑矇，無視物模糊，無肢體活動障礙，無胸悶氣短等不適，測血壓高達200/100mmHg，門診以「高血壓3級（極高危）」收住入院。既往否認「冠心病、糖尿病」等病史，吸煙20餘年，20支/天，現已戒煙10年。

入院查體：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓200/98mmHg，患者神志清，雙肺呼吸音粗，未問及乾濕性囉音，心率80次/分，率齊，心音可，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部查體及神經系統檢查未見明顯異常。

了解到以上信息，我對病人的情況大體了解，「總體來看病情基本還算穩定，在排除腦出血等急重症以外，只要平穩降壓，問題應該不大。」

「問題就出在降壓上！」那位醫生接著說道，「來了以後給病人急查了頭顱CT，結果示：雙側基底節區腔隙性腦梗塞。當時院裡剛好要開會。二線醫師就向一線值班大夫大體交代了一下治療方案，一線是一個剛畢業不久的大學生，平時工作也比較認真，二線醫師交代過後就去開會了。到了後半夜，家屬跑過來說，病人突然大小便失禁了，說不出話了！」

我聽了以後頭腦裡掠過一絲困惑，「為什麼會出現這種情況?患者的表現是很可能頭顱出了問題！」我趕緊翻看了醫囑單，患者在入院排除腦出血後，主管大夫給予了硝普鈉（0.9%氯化鈉注射液50ml＋硝普鈉25mg 3ml/h）持續泵入。在翻看了護理記錄單後，我稍微明白了一點。護理記錄單上，患者入院後血壓200/98mmHg，硝普鈉泵入30分鐘後，血壓為140/80mmHg，3個小時後血壓竟然降到了110/70mmHg!

「病人病情變化時急查了頭顱CT沒?電解質怎麼樣?」我繼續問道。「查了，腎功、電解質都正常，頭顱CT回報：多發腔梗性腦梗死。」

回顧一下這個病例，降壓過快，可能是患者病情變化的原因，硝普鈉對於高血壓，尤其對血壓較高的情況下，使用十分普遍，效果也很明顯。但是在硝普鈉的使用中，我們應該嚴密監測血壓變化，其中應重點關注兩方面：

血壓不能過低；降壓不能過快。平穩降壓至關重要，急於求成往往會適得其反，在這個病例中，病人很可能對硝普鈉比較敏感，這一點也要引起重視，在硝普鈉的使用過程中，注意個體差異，加強醫護之間溝通，重點關注血壓水準也不容忽視。

二、頑固性高血壓，真的「頑固」嗎？

患者，男，70歲，既往高血壓病史20餘年，最高達180/90mmHg，平時口服「珍菊降壓片、氫氯噻嗪、施慧達」等藥物，血壓一直控制不穩，當時我給他測血壓160/90mmHg。

「苯磺酸左旋氨氯地平片吃了多久，怎麼吃的？血壓也將不下來嗎？」當聽到老人說自己曾經吃過後我反問道。

「一天吃一次，一次1片，可是血壓還是降不下來，除了這個，還吃過好多其他的降壓藥，可是血壓就是高，有的時候剛開始降下來了，過幾天又升高了。醫生說再不控制住，會對身體的血管、心臟什麼的造成傷害。」旁邊的女兒對我說道。

「那有沒有查過腎臟血管彩超什麼的?」我繼續問道。「人家別的醫生也說過，說是讓排除繼發性高血壓，可是老人嫌花錢，一直不肯做檢查。」女兒無奈的說道。「花那錢乾什麼，不就是血壓高點，我又沒有不舒服，還有，以後降壓藥也不要買了，吃和不吃我覺得沒什麼區別。」老人說道。

聽到老人這麼說，我趕緊問道：「那降壓藥你按時吃了沒有？」「按時吃了。」老人急忙回答道，我分明看到老人回答的同時眼神有過躲閃。

我覺得老人沒有說實話，我讓他的女兒去就診室外等一下，然後我和老人詳細說了高血壓的危害，並且再次問他有沒有按時吃藥。「我就是不舒服的時候吃藥，高血壓又治不好，我年紀又這麼大了，農村人也沒有退休金，孩子們生活條件也不好，我不想給他們增加負擔。」老人道出了實情。

我也是從農村出來的，能夠理解老人的心情，我再次和他說了高血壓的危害，讓他聽我的，給他開了相對便宜的吲達帕胺和坎地沙坦，並且把我的電話留給了他，一個月以後，老人的女兒打電話給我，老人的血壓控制住了，每天去村裡的診所量一次，130/80 mmHg左右波動。

不按時服藥，頻繁更換降壓藥，未低鹽低脂飲食等因素，是高血壓控制不佳的不可忽視的原因。在臨床工作中，除了考慮病情與藥物的相互關係，也要考慮到社會生活上的因素。

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