當甲狀腺疾病需要外科手術治療時，通常有兩種手術方法可供選擇：一種是傳統的甲狀腺開刀手術，即在脖子上沿皮紋橫行切開長約4到6厘米的切口，此切口是由一名瑞典醫生髮明，是甲狀腺開放式手術的經典切口，一直沿用至今。
開放式手術切口能夠提供最佳的手術視野，方便手術操作，尤其對於甲狀腺癌可以提供更充分的暴露，有利於達到徹底治療的目的。但是傳統的開刀手術會在頸部留下手術「印記」，影響頸部的美觀。頸部是人體美學單元，雖然頸部的瘢痕多在一年左右僅留下一條「白線」，但是對於少數瘢痕體質的患者，醫生縫合的技術再好也免不了在頸部出現「蜈蚣腿」樣的縫線和針眼瘢痕，甚至出現瘢痕疙瘩，即使戴項鏈也難以遮掩，有的患者因此長期穿高領衣服，帶圍巾遮掩。頸部手術後的瘢痕給患者心理上造成了極大的壓力，這讓一些特殊職業者、公眾人物、愛美的女性朋友尤其感到擔心，有的患者甚至因為害怕手術瘢痕而耽誤了治療。
另一種手術就是今天我們要談到的腔鏡甲狀腺外科手術。
腔鏡外科（endoscopic surgery）是指在腔鏡輔助下完成外科檢查或操作的學科。從上世紀八十年代末興起的現代腔鏡技術以其創傷小、外表美觀、術後恢復快等優點迅速風靡世界,很快應用到普外科、泌尿外科、婦產科、胸外科等各個外科領域。在腔鏡技術不斷成熟的前提下，腔鏡甲狀腺外科手術也應運而生。
腔鏡甲狀腺手術通俗來講就是在頸部或遠離頸部選擇較小（一般0.5-1.0cm）、較隱蔽的手術切口，直接或建立皮下隧道，引入光源照明及攝影頭，藉助不斷充入二氧化碳產生的張力（也可以利用懸吊設備免充氣），像「搭帳篷」一樣在甲狀腺周圍人工形成一個操作「腔」，通過手術者的手眼配合，藉助腔鏡的放大功能，在像電視螢幕一樣的顯示器「直視下」，使用特殊的手術器械完成甲狀腺病變的切除手術。其最大的優點就是頸部無疤，即手術後脖子上見不到難堪的瘢痕。
腔鏡甲狀腺外科手術在我國的發展現狀？
腔鏡甲狀腺切除術是1997年首先由義大利的一位外科醫生Hüscher和他的同事開展起來的[1], 該手術方法的出現可以說是甲狀腺外科手術史上的一次技術革命，讓一些既需要手術治療又希望頸部不留痕跡的患者多了一種選擇。國內2001年起逐步開展腔鏡甲狀腺外科手術[2] 。經過20餘年的發展，在腔鏡甲狀腺外科專家們的不斷努力下，這項技術無論從手術適應症的選擇、手術的技術經驗以及手術併發症的防控等方面來看已經相當成熟了。
腔鏡甲狀腺手術方式有哪些?手術安全嗎？
腔鏡甲狀腺手術根據手術切口的位置分為頸部小切口手術與非頸部切口手術；頸部小切口手術稱之為腔鏡輔助下甲狀腺手術，手術選擇頸部胸骨切跡上方處做 1.5-2 cm 切口，結合腔鏡和肉眼直視混合視野進行操作。該術式具有切口小，出血少、術後疼痛輕、手術時間及術後併發症發生率均與傳統開放手術無明顯差異，治療效果與傳統開放手術相當，且兼具有微創及美容效果[3]。但是由於亞洲人普遍存在瘢痕較明顯的原因，所以切口遠離頸部的完全腔鏡甲狀腺手術在亞洲國家（如韓國、日本）發展迅速，在我國巳有200多家醫院開展這類手術[4] 。非頸部切口完全腔鏡下甲狀腺手術根據患者的特點、醫生的選擇習慣等有10餘種方式，手術切口選擇在遠離手術野的鎖骨下、乳暈、前胸壁、腋窩、口腔等位置。其中經口腔下唇內側黏膜切口行甲狀腺手術的方式屬經自然通道手術範疇。
腔鏡甲狀腺手術在手術操作中全程藉助攝影頭在電視上的幾倍放大效應，看病灶更清晰，術中每根血管、神經、腫塊及周圍情況等都看得清清楚楚。這套系統相當於給醫生裝了既帶望遠鏡又帶放大鏡的眼睛，同時又給醫生安裝了兩隻延長了的「機械手」。有經驗的醫生是完全可以將甲狀腺腫瘤切除乾淨的同時又能充分保證手術的安全性，達到既治癒疾病又兼顧美容效果的目的。
腔鏡甲狀腺手術的併發症有哪些呢？
腔鏡甲狀腺手術的併發症與傳統開放式甲狀腺手術一樣，如術中術後出血、喉返神經和甲狀旁腺損傷、腫瘤種植等問題，除此之外還有一些腔鏡甲狀腺手術特有的比較罕見併發症，包括二氧化碳相關高碳酸血症、皮下氣腫、縱隔氣腫以及局部皮膚淤斑、壞死、腔道出血種植等問題。
哪些病人適合做腔鏡甲狀腺手術呢？
腔鏡甲狀腺手術必須堅持「治病第一，美容第二」的原則 [5] ，目前良性甲狀腺疾病行腔鏡甲狀腺手術已被廣泛接受。2017年國內專家指南推薦的適合腔鏡手術的良性腫瘤為：有美容需求的病人，良性腫瘤不大於4 cm。或甲狀腺腫大不超過II度的需要手術的甲亢病人[6]。甲狀腺癌的腔鏡手術頗受爭議，如：
1、手術中往往只能依靠分離鉗、抓鉗等器械鉗夾甲狀腺組織，過度牽拉、包膜撕裂後可能出現腫瘤種植。
2、由於胸骨和鎖骨的阻擋導致低位淋巴結切除的徹底性仍受到限制。
3、頸側區淋巴結切除因手術範圍大、視野小、操作範圍局限等特點，其難度遠大於開放手術[7]。選擇這類手術，需要極嚴格的術前評估，醫生會根據超聲檢查（包括超聲造影）和頸部增強CT，術前明確腫瘤及轉移淋巴結的大小、位置及其與喉返神經、頸部血管的關係來充分評估。
目前認為甲狀腺微小乳頭狀癌未合併中央區淋巴結轉移的患者是較好的手術適應症[8]。當然即便滿足以上條件，對於那些術前懷疑遠處轉移，有過頸部放射治療史，以及甲狀腺癌術後複發、男性、肥胖的女性或合併口腔、胸部(包括鎖骨)有畸形的病人[9]，在選擇腔鏡甲狀腺手術時依然要慎重！
總之，腔鏡甲狀腺手術和傳統手術一樣，一般情況下非常安全、有效；相比於傳統手術，頸外切口的腔鏡甲狀腺手術將手術切口疤痕移到了頸部以外的隱蔽區域，取得了更好的外觀美容效果，該類手術可以滿足特定人群的頸部無疤的需求。隨著研究的深入以及手術技巧的成熟，腔鏡甲狀腺手術的不足也在不斷得到優化。對於符合適應證的患者來說，腔鏡甲狀腺手術將是一個多元化的選擇。
參考文獻：
[1] Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc，1997，11( 8) : 877.
[2] 仇明，丁爾迅，江道振，等.頸部無瘢痕內鏡甲狀腺瘤切除術一例[J].中華普通外科雜誌，2002，17( 2) : 127.
[3] Miccoli P，Bellantone R，Mourad M，et al. Minimally invasive video- assisted thyroidectomy:multiinstitutional experience [J]. World J Surg2002，26(8):972-975.
[4、5]王平，謝秋萍. 腔鏡甲狀腺手術臨床應用爭議和共識［J］.中國實用外科雜誌，2015，35(1)：76-78.
[6]王平等經胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識(2017 版) ［J］.中國實用外科雜誌，2017，37(12)：1369-1372.
[7]李旭，羅文浩，厲周腔鏡甲狀腺癌手術的進展與爭議［J］. 腫瘤防治研究，2018，45(6)：429-431.
[8]Sessa L，Lombardi CP，De Crea C，et al.Video-assisted endocrine neck surgery: state of the art[J].Updates Surg，2017，69( 2) : 199-204.
[9]王平，吳國洋，田文，樊友本等經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識(2018 版) ［J］.中國實用外科雜誌，2018，38(10)：1104-1107.
作者: 王軍 甘肅省腫瘤醫院
本期編輯：劉鑫
註：圖片來自網路
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