改良電休克治療專家共識（2019版）

文獻索引：中國醫師協會神經調控專業委員會電休克與神經刺激學組,中國醫師協會睡眠專業委員會精神心理學組,中國醫師協會麻醉學醫師分會.改良電休克治療專家共識（2019版）[J].轉化醫學雜誌,2019,8(3):129-134

為提高電休克治療的安全性、療效和舒適性，規範操作及管理流程，相關專家曾共同制定並發表了《電休克治療方法專家共識（2017版）》。經過反覆討論，專家們認為需要增加一些新的內容，部分內容需要更新，特別是無麻醉的傳統電休克已經不適合新時代的醫療需求，應明確廢止。現將更新後的專家共識予以公布。

1 共識

共識1：Electroconvulsive therapy（ECT），可譯為電休克治療、電抽搐治療，臨床上稱為電休克治療。在使用鎮靜葯和肌松劑使患者意識消失後進行的電休克，稱改良電休克治療（modern ECT或modified ECT，簡稱MECT）。ECT與MECT概念的內涵一致。

共識2：MECT的安全性已被大量臨床實踐證實，前提是嚴格遵循操作規程。

共識3：傳統ECT可能引起嚴重併發症，嚴重影響醫護人員形象，已經不符合新時代下的醫療需求，應予廢止。

共識4：MECT控制精神癥狀的機制迄今尚未完全闡明，但治療過程中誘導出有效的全腦癇波發放是保證療效的關鍵。

共識5：臨床實踐證實，針對精神科常見病、多發病，尤其是抑鬱障礙/抑鬱發作，躁狂發作和精神分裂症，MECT是有效的治療手段，但MECT不能用作控制暴力或厭惡行為，除非患者有ECT治療有效的精神癥狀或精神障礙。

共識6：MECT臨床適應證正逐漸擴展，如非器質性的慢性疼痛、難治性抑鬱障礙、難治性強迫症、伴有嚴重焦慮情緒的部分心身疾病等。

改良電休克治療（MECT）是傳統電休克治療（ECT）的改進，是指在使用靜脈麻醉藥和肌松劑使患者意識消失後，以一定量電流通過患者頭部導致大腦皮質癲癇樣放電治療疾病的一種手段。MECT能克服傳統ECT的不足，已廣泛用於治療抑鬱症和精神分裂症等精神疾病。

遵循收益風險評估的原則，最大程度增加舒適性及安全性，降低患者風險。

全面了解現病史、既往史、藥物史、過敏史、治療史（是否接受過MECT，治療次數及效果等）、家族史等。可制定相應的科室治療核對單（包括精神科關注點、麻醉科關注點、治療後評估），充分評估以減少治療併發症。

4.1 既往藥物使用

（1）治療前使用利血平應視為禁忌證。

（2）三環類抗抑鬱葯或單胺氧化酶抑製劑，在治療前應當減量或停葯，以降低治療風險。所有可能提高痙攣閾值的藥物，建議提前減量或停葯。如抗癲癇葯、苯二氮?類抗焦慮葯，建議在減量或停葯後，再經2個藥物半衰期較好，以免影響療效。

（3）治療中盡量避免使用β受體阻滯劑（如美托洛爾、普萘洛爾），以免導致心動過緩。使用氟呱啶醇需謹慎，其可能導致患者心臟功能惡化，尤其對於老年患者。

（4）治療期間合併用鋰鹽者，應適當減少劑量。否則可能導致意識朦朧狀態延長，也可能延長肌松葯作用時間。氨茶鹼可延長抽搐時間，MECT時應引起注意。

（5）接觸過有機磷農藥或製劑者，應常規檢查血膽鹼酯酶活性和生化檢查（警惕血鉀降低和血鉀升高）。

4.2 全身狀況 仔細評估患者全身狀況及生命體征，如有嚴重營養不良、體溫升高，血壓控制不佳或血壓過低等情況的，應待情況好轉後再行治療。

4.3 年齡範圍 MECT對年齡無絕對限制，如患者一般狀況好，年齡可放寬至13～70歲。但需綜合評估治療的必要性、安全性、可能的不良反應等情況。如對低齡患者，需考慮對學習能力的短期影響；對高齡患者，需考慮對認知功能的影響。此外，應強化監護措施，並做好相應的應急準備。

4.4 特殊人群 MECT對患有精神疾病的孕婦是一項安全有效的治療手段，但治療時需將對孕婦及胎兒的潛在不良影響最小化。適用於需急迫緩解精神癥狀的情況：嚴重抑鬱有自殺傾向、急性精神癥狀導致孕婦不能照顧自己或可能傷害到他人、孕婦對藥物治療難以奏效。治療中需要密切關注胎兒情況，需經產科醫生評估，需要在有能力處理產科及新生兒併發症的醫療機構進行MECT。老年患者接受MECT需特別關注其心腦血管狀態，盡量使潛在治療風險最小化。

4.5 知情告知 有完整民事行為責任能力者，知情告知對象為患者本人。重型精神障礙患者及高齡、未成年人，知情告知對象為患者監護人。告知內容應當涉及MECT的療效以及風險等內容，逐字逐條講解。超出條框部分，應手寫條目並簽字。

4.6 患者準備

（1）簽署知情同意書，麻醉前2h患者可以服不含酒精透明液體，如清水、茶等；成人和兒童麻醉前6h可進易消化食物如麵包、牛奶等，操作前8h可正常飲食。特殊情況禁食、禁飲時間要延長：任何胃腸功動紊亂（胃肌輕癱、胃腸道梗阻、胃食管反流）、病態肥胖症等，以確保麻醉安全。注意操作前化驗及檢查結果，老年患者建議評估心肌酶情況，避免發生心臟意外。取假牙、首飾和眼鏡等、卸妝（尤其指甲油）、穿開扣衫，排空膀胱，開放靜脈、連接心電監護。

（2）根據患者具體情況制定個體化治療方案。如在治療中使用去極化肌鬆弛葯（以下簡稱肌松葯，如琥珀醯膽鹼）時，極個別人可能會出現一過性高熱，甚至惡性綜合征，應注意鑒別。新近發生或未愈的骨折患者，採用MECT應適當加大肌松藥劑量，骨科評估是否會影響骨折的癒合。

MECT的緊急適應證包括：嚴重的自殺、自傷企圖及自責、木僵、精神病性癥狀或在特定疾病如懷孕時發生的嚴重抑鬱障礙。

5.1 選擇MECT應遵循的原則

（1）若患者存在有危及生命的精神癥狀時，應當首選MECT，如具有自殺行為的重度抑鬱發作。

（2）藥物治療無效、效果不理想或不能耐受藥物不良反應的精神障礙，如精神分裂症和情感性精神障礙，部分器質性精神障礙，如帕金森病伴發的抑鬱發作或精神病性癥狀等，可選擇MECT。

（3）MECT可作為聯合治療。躁狂發作、緊張型精神分裂症、伴有強烈情感癥狀的精神分裂症、精神分裂症急性期等，可在藥物治療的同時，將MECT作為聯合治療的首選方案。

5.2 一般適應證

（1）抑鬱障礙伴強烈自傷、自殺企圖及行為，有明顯自責、自罪情況者為首選；

（2）精神分裂症具有急性病程、分裂情感性癥狀或緊張症表現者，抗精神病藥物無效或效果較差者，有明顯拒食、違拗、緊張性木僵和典型精神病性癥狀者為首選；

（3）躁狂發作，當原發性躁狂發作伴興奮、躁動、易激惹、極度不配合治療者為首選，同時注意配合藥物治療；

（4）其他精神障礙者藥物治療無效或無法耐受，如焦慮障礙、焦慮色彩突出的強迫症、人格解體綜合征、衝動行為突出的反社會人格障礙等；

（5）頑固性疼痛，如軀體化障礙、幻肢痛等。

5.3 謹慎選擇MECT的情況 在選擇使用MECT作為聯合治療方案運用於以下情況時應當慎用。

（1）殘留型精神分裂症或其他類型的精神分裂症；

（2）各種類型的譫妄狀態患者，尤其是出現精神病性癥狀；

（3）具有典型情感癥狀表現、暴力行為或傾向的器質性精神障礙患者；

（4）嚴重藥物不良反應，如帕金森病、惡性綜合征和器質性緊張症（器質性木僵）患者；

（5）頻繁發作的、藥物控制不良的癲癇患者；

（6）伴發慢性顱內壓升高、陳舊性心肌梗死病史、陳舊性腦出血、不穩定性血管瘤、未經治療的青光眼病史的精神障礙患者。

MECT無絕對禁忌證。但掌握相對禁忌證可最大限度降低風險發生率。

（1）顱內高壓性疾病，如大腦佔位性病變、顱內新近出血、顱腦新近損傷、腦組織炎性病變及其他增加顱內壓的病變，其中腦腫瘤和腦動脈瘤尤應注意，因為在治療中可使原有的高顱壓驟然增加，易導致腦出血、腦組織損傷或腦疝形成；

（2）嚴重的肝腎功能障礙、嚴重的營養不良等造成血清假性膽鹼酯酶水準下降或先天性酶缺乏者，這些患者在治療中容易導致肌松葯作用的時間延長，發生遷延性呼吸停止的幾率較高；

（3）嚴重的心血管疾病，如原發性高血壓、高血壓性心臟病、主動脈瘤、嚴重的心律失常及心功能不全等疾病；

（4）嚴重的腎臟疾病（如嗜鉻細胞瘤）、嚴重的呼吸系統疾病、嚴重的青光眼和視網膜剝離疾病、嚴重的消化性潰瘍、新近或未愈的大關節疾病等；

（5）急性、全身性感染性疾病，中度以上發熱；

（6）正在服用含有利血平藥物的患者，此類患者治療過程中可能出現血壓下降；

（7）對靜脈誘導麻醉、肌松藥物過敏；

（8）存在全身麻醉危險因素。

7.1 MECT

7.1.1 操作前準備

（1）儀器準備：MECT儀、麻醉機、供氧系統、面罩、吸引器、除顫儀、心電監護儀、搶救車、喉鏡、氣管導管、喉罩、口咽通氣道、口腔保護器、注射器、電極片等。

（2）藥品準備：鎮靜葯（丙泊酚、依託咪酯或氯胺酮，任選一種）、琥珀膽鹼、山莨菪鹼（或阿托品）、血管活性葯（如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等）。

（3）相關科室人員準備：對精神患者行MECT需精神專科醫生診斷並提出MECT參數；有抑鬱自殺傾向或慢性疼痛患者可由麻醉（疼痛）科出身高年資主治醫師直接按照標準參數實施MECT。精神科醫師可以在場或不在場。但涉及精神科的診療需同精神科聯合診治；麻醉（疼痛）科有相關經驗高年資住院及以上職稱醫師1名，高年資護士至少1名。

7.1.2 操作步驟

（1）與患者溝通，消除患者緊張情緒。患者仰臥，開放靜脈，連接心電監護，吸氧，清潔局部皮膚。治療前2～4min，常規靜脈滴注東莨菪鹼0.15～0.3mg或阿托品0.5～1.0mg（推薦用東莨菪鹼，因阿托品無抑製口腔腺體分泌的效果）。注意老年患者青光眼及攝護腺肥大患者禁用。

（2）MECT電極塗導電膠，緊貼患者相應部位，按照MECT儀器的要求進行電壓、電流、時間、刺激能量等參數設置，並測試電阻。

（3）使用麻醉藥物。靜脈推注丙泊酚（1～2mg/kg）（由於依託咪酯可加重術後認知功能障礙和誘發心臟事件，不推薦使用），至患者意識消失，瞬目反射消失後給予肌松葯，氯化琥珀膽鹼（0.5～1.25mg/kg），完全肌松後置入口腔保護器（紗布卷或牙墊），注射琥珀膽鹼後約1 min可見患者眼面、口角及全身肌肉抽搐後肌肉鬆弛，自主呼吸停止，此時為刺激最佳時機。

（4）獲得麻醉醫師同意後按治療鍵。發作停止後繼續輔助通氣直至患者恢復自主呼吸。

（5）專人護理觀察至少30min，防止跌倒，待患者生命體征平穩後返回病房，門診患者建議觀察2 h後評估符合標準後方可離院。需做好麻醉、治療等記錄。

7.2 MECT再升級 MECT再升級選擇作用時間更長、相對更安全的肌松葯，在用麻醉機進行機械通氣，腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）監護儀監測患者意識狀態的情況下，進行MECT，稱MECT再升級。MECT再升級治療成功率可達100%，安全性大幅提高，患者感覺更舒適。

7.2.1 操作前準備

（1）藥品準備：① 主要藥物同MECT（肌松葯琥珀醯膽鹼除外）；② 其他不同藥物使用作用時間更長的去極化肌松葯，如順式阿曲庫銨（0.1～0.4mg/kg）。準備舒芬太尼及咪達唑侖，患者肌松恢復過程中，需繼續鎮靜治療，直至肌力完全恢復，麻醉甦醒。

（2）器械準備：麻醉機（最好有呼吸末二氧化碳監測）、吸引器、MECT儀、除顫儀、心電監護儀、BIS監護儀、搶救車、喉鏡。

（3）耗材準備：麻醉機迴路（注意及時更換石灰罐）、喉罩（背面塗利多卡因凝膠）、注射器、紗布卷、手套、膠布、吸痰管及500 mL生理鹽水、口咽及鼻咽通氣道、BIS監護儀貼片、心電電極片。

（4）參數準備：①電極片貼放眉心1個、左耳後1個；②電極放置：塗導電膠後，將電極置於相應部位並測試阻抗。

（5）醫療文書準備：MECT治療同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、病歷記錄單。

7.2.2 麻醉過程

（1）監測：心電監護、血壓、血氧飽和度、BIS監護儀、肌松監測。

（2）誘導：誘導藥物可選擇的有：鎮靜藥物可選異丙酚，初始劑量建議1mg/kg，給葯速度約為0.4mL/s，然後根據BIS進行滴定，直至BIS在40～50之間。可在推注異丙酚之前給予利多卡因緩解局部注葯疼痛。肌松藥物可選擇的有：羅庫溴銨（0.6～1.2mg/kg）或順式阿曲庫銨（0.1～0.4mg/kg）。給葯過程注意保持血壓穩定，氧合充分，肌松完善。

（3）喉罩放置及其他：肌鬆起效後，選擇合適喉罩放入，並進行機械通氣。注意：① 早期可略過度換氣；② 注意將紗布卷放於喉罩兩側，上下牙齒之間，舌體禁位於牙齒之間，避免電刺激時咬合狀態咬傷舌體。維持發作完成後進行密切監護BIS在35～40之間，直至肌松恢復拔除喉罩。注意電休克成功後，患者BIS達40時便可以恢復意識，因此時麻醉深度BIS應低於40，而不是常規手術麻醉40～60。

7.2.3 操作及操作中注意事項

（1）確定患者狀態平穩：血壓140/90mmHg以下，BIS70左右，氧飽和度大於99%。肌松監測顯示4個成串刺激為0時，行MECT操作。

（2）確定機器正常：MECT儀、麻醉機、除顫儀、吸引器準備完善。

（3）確定人員準備充分：麻醉醫生負責患者生命體征平穩，急救藥品隨手可得；1人測試MECT儀並將電極放置好；主管醫生確定各方準備就緒，指示進行MECT操作。

8.1 發作後抑製 出現即刻的心率下降，心率低於50/min時，快速滴入山莨菪鹼，確保心率大於50/min；隨時準備心臟復甦。

8.2 避免術中知曉 患者恢復過程中，始終保持BIS在35～40之間，直至肌松恢復。可視患者情況，操作完成後給予舒芬太尼5～10μg、咪達唑侖1.0～1.5mg，再根據BIS值用異丙酚單次20mg進行滴定。術後2h評估患者有無術中知曉、肌痛等併發症。

8.3 術後認知功能障礙 嚴重抑鬱狀態本身對認知功能就有影響。使用異丙酚麻醉，患者術後認知功能障礙發生率低。MECT相關的認知損害主要在治療後3d內。多數在治療2周後可恢復。視覺及視覺空間記憶缺失多在1周內發生，1個月內恢復，發生率較低。在MECT早期，人工過度換氣可能減少MECT後短暫的定向障礙。治療頻率可以根據治療後記憶力評價來進行頻率滴定。

8.4 其他 可能會出現頭痛、噁心和嘔吐、輕度焦慮，個別患者治療後可出現短時間的輕度發熱，一般可自行緩解。

9.1 全面評估，積極組織相關科室會診

（1）患者合併其他疾病如心內科、內分泌科疾病，需調整用藥的，需與執行電休克治療的醫生討論後方可調整。在患者出現軀體疾病的變化時，應請相應科室會診。

（2）應加強營養、保證優質蛋白攝入。

9.2 治療相關參數設定

（1）關注患者的個體需求。注重快速治療，或最小化認知功能損傷。癲癇閾值為能誘發癲癇發作的最小電流，不同個體需進行滴定。MECT儀性能也在持續改進。首次治療電量需根據不同患者進行滴定，並根據不同型號機器提供的參數進行設定。後續治療應根據上次癲癇波發作情況進行調整。與刺激參數設定有關的因素包括年齡、性別、既往刺激次數、刺激類型、電極安放的部位、此前所用的鎮靜葯、巴比妥類麻醉藥的用量等。

（2）能量設定。第1次治療時可按劑量滴定法根據患者性別和電極位置確定初始電刺激劑量（即發作閾值）。在以後的治療中，雙側MECT的患者接受大約超過發作閾值50%～150%（閾值的1.5～2.5倍）的電刺激。單側MECT的功效所要求的超閾值量要遠大於雙側MECT的超閾值量。使用右側MECT治療的患者應超過發作閾值的150%～500%（閾值的2.5～6倍，一般是6倍）。

9.3 療程及治療頻率

（1）治療次數和頻度尚無統一標準。我國多數專家傾向於每個療程8～12次，頻率為隔日一次。實際操作中應根據患者的診斷、年齡、病情嚴重程度、既往電抽搐效果綜合評估，注意個體差異。在制定抑鬱障礙患者的治療時，如病情嚴重的青壯年、口服藥物的依從性差，可以採取前三次連日，後幾次間日的方式，治療總次數也可適當增加。實踐中發現認知障礙主要與治療頻率相關，可以根據治療後認知評估制定以後的治療頻率，病情控制後可以適當降低治療頻率。

（2）一般情況下，抑鬱發作時治療次數為6～8次，躁狂發作時治療次數為8～10次，精神分裂症治療次數為8～12次。可以根據病情適當增加或減少治療次數。也可以在間隔一段時間後，通常為1個月左右，實施第2個療程。個別患者採用口服藥物預防複發有困難時，也可採用每間隔3周或4周實施1次MECT，連續2～3年進行預防性治療。

（3）如果超過1個療程未達到治療平台（即沒有進一步改善），則不建議繼續進行MECT。

（4）此外，可在治療期間調整治療頻率。例如，如果患者需要快速起效，可以在前幾次每天治療1次；如果患者出現譫妄或者嚴重認知損害，治療頻率就應減至每周2次或1次。

9.4 其他

（1）患者離院及隨訪。需患者完全清醒並得到醫生許可後方可離開治療室或恢復室。完全清醒標準為神智清醒，對答切題，無嗜睡感；吞咽反射、咳嗽反射良好，無飲水嗆咳。完全清醒後可進食。需在治療後1、6個月對患者進行隨訪。

（2）有麻醉藥給葯時機。有條件的醫院應該在麻醉深度監測時給予麻醉藥物，一般要求MECT實施時BIS在60～70之間。

（3）可以使用非去極化肌松葯。用肌松葯氯化琥珀膽鹼，個別患者可能會引起惡性高熱。非去極化肌松葯能大幅降低惡性高熱發生率，如羅庫溴銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨等。羅庫溴銨作用時間較短，但非去極化肌松葯起效與維持時間更長，治療後需有效的呼吸支持。密切關注治療後呼吸情況，如出現呼吸明顯抑製或恢復延遲，給予加壓給氧，保證氧合。關注氣道情況，避免返流及誤吸。

（4）特殊人群的MECT需仔細評估。如兒童、老年人、孕婦和有顱骨缺損者等。

（5）併發症及處理。常見的併發症有頭痛、噁心和嘔吐、輕度焦慮、可逆性的記憶減退，個別患者治療後可出現短時間的輕度發熱。均無需處理，可自行緩解，必要時對症處理。記憶減退需要向患者和家屬交待，避免記憶減退造成不良後果。多數在治療後2周至2月內恢復，個別可持續6個月。

（6）再升級MECT對設備、人員要求更高，患者的相應費用也更高，目前隻適合特需患者。

10.1 有效率 MECT有效率大於80%，有抑鬱情緒者有效率更高。藥物治療療效差者有效率降低，抗抑鬱葯無效者，有效率為50%～60%。

10.2 預後 MECT後緩解的嚴重抑鬱患者，在不進行後續治療的情況下，6個月內的複發率為80%。服用抗抑鬱葯的非精神病患者接受MECT後癥狀快速緩解後，更容易複發。

10.3 複發的預防 ① 繼續進行藥物治療。研究顯示，MECT後早期堅持合用抗抑鬱葯，抑鬱症複發率為12.5%。② 在有高複發風險患者中使用鞏固或維持MECT，可以從每周到每2周、每個月，逐漸延長治療間隔。也可以每月治療1次，直至數年。