同樣一位患者，何以前後用藥差異如此巨大？

導讀：邢老師的這則醫案真是很妙啊！陳年胃病，胃痛泛酸、噯氣納呆、苔膩惡嘔，竟然用蘇葉3g，黃連2g的小方就大有奇效，而後來治療患者失眠時卻用到了半夏60g，果如邢老師文題所言：小方大方，不可拘泥。

小方大方，不可拘泥——蘇葉黃連湯、平陳寧神湯治療嘔吐不寐醫案

作者/邢斌

醫案

宋某某，女，26歲。2010年10月25日初診。主訴：胃脘不適，經常噁心嘔吐10餘年。

病史：胃脘不適、時有胃痛、泛酸噯氣、納呆口膩。飲食過多、飲食不慎或季節交替時容易噁心嘔吐，為胃容物或清涎，大便正常。口乾欲飲，但飲水多也會胃脘不適。今年10月19日胃鏡：慢性淺表性胃竇炎，HP（-）。

近1年多來心情抑鬱，夜寐不佳，易醒，醒後難入睡，白天昏沉乏力。月經不調，經期或先或後相差五六天，色偏暗。末次月經在10月中旬。面色不華，面部有痤瘡，舌偏紅，有點刺，苔白黃膩，脈弦弱。

處方：黃連2g，蘇葉3g。7劑。

2010年11月1日二診：就診前一周時有胃痛泛酸噯氣，噁心嘔吐二三次。服中藥以來，胃痛噁心嘔吐泛酸噯氣已除，口膩減，納增，睡眠亦好轉。舌偏紅，有點刺，苔薄膩，脈弦弱。

處方：守上方，加蘆根30g、西洋參（研粉早上空腹吞服）6g，14劑。

2010年11月15日三診：胃痛不適、噁心嘔吐、泛酸噯氣、口膩口乾均除，納增。目前主要希望解決睡眠問題。舌偏紅，有點刺，苔薄略膩，脈弦。

處方：平陳寧神湯（製半夏30g，茯苓90g，陳皮9g，蒼朮30g，川樸9g，菖蒲30g，遠志9g），加川連3g、蘇葉3g、甘草3g。7劑。

2010年11月22日四診：睡眠未改善，余均安。舌偏紅，苔薄白，脈細弦。

處方：守11月15日方，加半夏至60g、肉桂（後下）3g、僵蠶9g、蟬衣9g，改川連6g，14劑。

2010年12月27日五診：11月22日方服後，睡眠已安，諸症均失，面色轉華，心情亦好。因工作忙，一直未來就診，自己配11月22日方服用至今（中間停過1周）。舌淡紅，尖偏紅，苔薄，脈沉細。

處方：守11月15日方，加半夏至50g、肉桂（後下）3g、僵蠶9g、蟬衣9g，14劑。服完後可停葯觀察。

按語

小方好還是大方好？輕靈好還是凝重好？醫者每每各持己見，聚訟紛紜。其實，方不在大小，量不在輕重，關鍵在療效。然後，在有效、安全的前提下，我們的確才需要考慮精簡處方。

此案患者胃脘不適，時有胃痛，泛酸噯氣，納呆口膩，噁心嘔吐，失眠乏力，舌偏紅，有點刺，苔白黃膩，種種見症皆為濕熱為患，當無疑義。辨證之後，筆者即欲疏方自擬平陳寧神東加烏貝散、左金丸，已經落筆。

突然想：或可試用蘇葉黃連湯！雖僅兩味葯，且藥量甚輕，但切中病機，或能取效；而且患者由其姑媽陪來，姑媽是老病人，對我十分信任，有此信任感，也可一試，若無效再改方不遲。當即寫下：黃連2g，蘇葉3g，7劑。

並對患者及其姑媽說：患者的治療分幾步，第一步先用一張小方子，清濕熱，看效果，之後要改方進一步用藥。患者姑媽雖一臉狐疑，但見我這麼說，也就接受了。

一周後，患者欣喜來告，效果很好。我原本想加上自擬平陳寧神湯，也已經落筆，但轉念一想：這是偶然的，正巧這段時間患者胃病痼疾未發，抑或確實是蘇葉黃連湯的功效？為了進一步試驗，我僅在原方基礎上加蘆根、西洋參兩味葯。

兩周後患者複診，病情進一步好轉，證明輕靈的蘇葉黃連湯治療濕熱為患的胃脘疼痛、噁心嘔吐的確有效。

但患者的失眠癥狀改善不大，於是改用自擬平陳寧神湯，此方重用製半夏30g、茯苓90g、蒼朮30g、菖蒲30g，對痰濕內蘊的失眠效果頗佳。但患者一周後訴效果不顯。因葯合病機，故並不改方，只是加重半夏劑量至60g、黃連至6g，加肉桂，即合交泰丸，加僵蠶、蟬衣，有升降散之意。服藥後睡眠安而諸症失。

這一階段，半夏用30g無效，不得不用60g，劑量不可謂不大。他如蒼朮、茯苓、菖蒲均為較大劑量。而前一階段，用蘇葉黃連湯，黃連僅用2g，蘇葉僅用3g，劑量又不可不謂小。一小一大，相映成趣！

同樣一位患者，何以前後用藥差異如此巨大？患者的病情、病機並不見得有很大改變啊。其實，這跟方葯自身的特性有關。蘇葉黃連湯，劑量必須要小，用大劑量則無效，這是前賢的經驗。半夏、茯苓、菖蒲等藥物治療失眠，蒼朮化濕，劑量必須要大，這同樣是多位前輩名醫的經驗，也經過我多年來反覆驗證。

由此可知，大方、小方，輕靈、凝重，本無一定之理，不必相互排斥，也不必盲目推崇。臨證，一要根據患者的病情，二要根據方葯本身的特性進行組方，關鍵是在安全的前提下，追求實際的效果，而不拘形式。

最後，還想補充一點，是關於醫生的思維問題。

西方現代醫學有循證醫學，把證據分級，認為專家經驗是可信度最小的，而多中心隨機雙盲的臨床研究是最可信的。我們中醫因為強調因人而異、個體化治療，如何採用循證醫學的方法開展臨床研究的確是一件不容易的事。但我以為，至少我們的思維和觀念上，要吸收循證醫學的理念。不要自信滿滿地以為，患者服藥後好轉了，就一定是自己的功勞。

這麼說不是要自己不自信。相反，我一直就很自信。這麼說的目的在於，希望我們懷疑一切，包括懷疑自己。這是一種科學精神。不要盲目相信誰，要獨立思考，包括經典的說法，名醫的觀點，都要推敲一下，懷疑一下，求證一下，包括用邏輯的方法，用臨床的方法。對自己也是一樣，要自信自己的學識、能力和實力，但是對一個個臨床案例，和一個個理論假說，都要用懷疑的眼光來審視。

本案就是一個例子，患者服藥獲效後，她開心，我也開心，本來要調處方了，可是轉念一想，這是偶然的巧合呢？還是必然的結果呢？為了進一步試驗，僅在原方基礎上加兩味葯，而沒有大幅度調整處方。兩周後複診，患者進一步好轉，方證明蘇葉黃連湯的功效。

固然這還只是個案，但因為我還有其他本方的治案，所以我會認為此方治療此類病症的可信度比較高。當然，我想我這個「中醫個體戶」，可能一輩子都不會提出可信度最高的證據來，這是沒辦法的事。但好在我畢竟有那麼點懷疑精神，不盲從，不迷信；如果連這點科學精神都沒有，那真是很可悲的！

本文摘自《半日臨證半日讀書》，中國中醫藥出版社出版，作者/邢斌。
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