長期肌肉注射丙酸睾酮引起的臀部硬結，怎麼護理？

我科於2011年1月始收治了27例採用長期肌肉注射丙酸睾酮治療方法的再障患者，經過積極的治療，採取循證護理措施，癥狀明顯好轉後出院，現報告如下。

1、資料和方法

1.1 一般資料：我院血液科2011年1月～2013年12月間共有27例長期肌肉注射丙酸睾酮的患者，其中男11例，女16例，年齡19歲——69歲，平均46歲；注射時間20d一64d，平均40d；注射劑量100mg，1次／天。

1.2 方法：

(1)提出護理問題：病情評估及肌肉注射引起臀部硬結的原因；採取何種護理f預及預防措施。

(2)循證：查詢中國期刊網(CNKIKW)、中文科技期刊全文資料庫(VIP)尋求解決問題的實證。檢索發現肌肉注射後引起臀部硬結的原因——

①與藥物因素、護士操作因素等有關。

丙酸睾酮粘度大、小溶於水，難以擴散吸收，常在注射處吸收緩慢而形成硬結；有關資料表明，即使約物注入肌層，若反覆、連續在同一處注射超過14次，可致肌纖維受損、變性、萎縮，側樣易形成硬結；注射過程中若帶有微粒，如玻璃屑、橡皮粒、纖維、蠟粒，尤其肉眼可見的顆粒更容易導致硬結的產生。這些微粒作為異物刺激機體防禦系統，引起巨噬細胞增殖而形成硬結；注射時過速推葯，致使間隙承受不了較大的壓力時而起撕裂性損傷造成硬結。

②注射針頭、部位、深度和方法的選擇。

一般情況，男性用8號、女性用9號針頭，極度肥胖者肌肉注射時，盡量不選臀大肌而選用臀中肌、臀小肌或股外側肌肉注射，確保藥物注入肌層，每次肌肉注射量不超過2—4ml。臀部肌肉注射應選擇肌肉較豐滿部位，避開大血管與神經，其中以臀大肌較常用。臀大肌起白髂後上棘與尾骨尖之間，肌纖維平行向外下方至股骨上部，注射時應避免損傷坐骨神經。傳統定位法有十字法和連線法。經過臀部外上區解剖觀察分析認為．其下中1／3區皮膚至血管神經層的厚度大於2 cm，適宜作肌肉注射，但個別過度消瘦者除外下。下前1／3區上部的厚度大於2cm，且肌層中無臀血管神經乾，為肌肉注射的安全區。上中1／3區下部2橫指處的軟組織較厚，大於2cm者佔2／3，可選擇肌肉注射部位，對發育較差者肌注宜淺。

③硬結的形成與藥物注入脂肪層內有關。

由於脂肪層內血管很少，無法吸收藥液，隨著注射次數的增加，就會逐漸形成硬結。所以肌注時，掌握合適的深度成為很關鍵的問題。隨著社會的發展，

人們生活水準的提高，人群中肥胖的人越來越多，成人臀部的H值日趨增加，臀大肌注射的深度標準已不能適用目前的臨床實際。

④注射的方法有關。

按照常規的肌內注射方法拔針後，注射部位常出現藥液沿針眼滲漏及皮下硬結現象，不僅影響了藥物吸收，而且容易引起皮下組織損傷。

(3)護理乾預：

①觀察評估病情。

評估記錄患者每次肌肉注射丙酸睾酮後皮膚的情況，向患者解釋引起臀部硬結的岡素及預防措施。

②心理護理。

告知患者丙酸睾酮是治療再障較有效的藥物，但效果較慢，需3—6個月才顯效，以取得患者的配合。護士要向患者及家屬建立良好的第一印象，熱情親切、態度和藹，贏得患者好感，與患者及家屬建立信任關係，了解患者的想法，鼓勵患者說出關心的問題，對其提出的合理要求盡量給予滿足。在病情允許的情況下，鼓勵患者自我護理。幫助患者認識到不良的心理狀態不利於身體健康，同時鼓勵患者要與親人、病友多交談，爭取社會支持系統的幫助，減少孤獨感，增強康復的信心，積極配合治療。在治療過程中，讓患者自主選擇注射體位，分散其注意力，提高疼痛的閾值。

③護士應加強責任心。

注射前認真檢查藥品質量及有效期，如有沉澱、渾濁、瓶身有裂縫等一律不得使用。嚴格執行無菌操作原則，使用砂輪割鋸，消毒後扳開安瓿，禁用長鑷敲打安瓿。操作時選用銳利的針尖，抽吸藥液時，針尖緊貼安瓿底部，但不可用力下壓，使針尖出現彎曲和倒鉤，增加註射時的疼痛。熟練掌握肌注操作技術，肌注時做到「兩快一慢」，注射時速度均勻，使藥液緩慢注人肌層，一般1ml藥液以1 min為宜。

④合理安排患者注射部位。

單日左臀注射，雙日在右臀注射，且近2次注射點間直線距離最好大於1cm，以利於藥物的吸收。選擇臀大肌進行肌注，用十字定位法確定外上象限，避開內角，評估患者的局部皮膚情況，避開感染和硬結部位，選擇下中1／3區、下前1／3區上部或上中1／3區下部2橫指為注射域。

⑤根據患者體重、身高評估肌內注射的深度，一般皮膚至臀大肌的厚度為3.0～4.0cm。根據肌內注射的深度選擇合適的針頭，80％的患者要長4cm的針頭(9號)，對少數肥胖者針頭長度要更長一些。肌注時要垂直進針，注射深度為針柄的3／4，保證針尖進入肌層。

⑥Z—track肌肉注射法和氣泡封堵肌肉注射法，可在一定程度上預防藥液的外滲。肥胖的患者採取臀大肌注射時選擇適當長度的注射針頭可減少藥液的外滲。

⑦對已形成的硬結的護理，將馬鈴薯0.1一0.2cm薄片敷於注射局部並加濕熱敷，可明顯改善局部皮膚紅腫、疼痛。另有研究報導，蔥汁加蜂蜜，也具有消腫止痛、解痛、散結功效。方法：根據需要取適量新鮮的全蔥去根清洗乾淨，用紗布裹好，再用鎚子把蔥錘爛，用手把蔥汁擠於瓶內，然後加與蔥汁等量或稍少量的蜂蜜進去，混勻即可，使用時用溫水清洗硬結部位，拭乾，用棉花棒沾取蔥汁蜂蜜塗於硬結處，塗藥面積略大於紅腫硬結面積，4次／天。本文中有15例患者使用該方法效果顯著。芒硝大黃外敷治療肌肉注射硬結症效果良好；應用半導體雷射器照射治療、硫酸鎂濕熱敷和金黃散調和蜂蜜濕敷都可以治療肌肉注射所引起的硬結。金黃散起到清熱利濕散結、行氣止痛消腫的作用，採用該藥物外敷局部，可促進局部血液循環，有利於局部炎性壞死組織的吸收，從而減少纖維組織增生，加速腫物的消散，可用於治療臀部硬結，效果顯著。

2、結果

27例患者通過上述護理乾預後臀部硬結均得到緩解，減輕了痛苦，提高了生活質量，有利於原發病的康復。

3、討論

丙酸睾酮是日前治療慢性再生障礙性貧血的首選藥物，該葯治療周期長，長期注射引起局部組織吸收不良，可在注射部位出現疼痛、形成硬塊、蕁麻疹，甚至發生感染致無菌性壞死，一旦硬結形成，既增加患者痛苦又影響治療效果，常會引發護患糾紛。針對丙酸睾酬肌肉注射引起的臀部硬結，我們採用循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用的四個連續過程，以人為本，對護理對象的多個層面進行系統護理，達到良好的效果。同時，循證護理要求護理人員在循證醫學實踐中要全方位、多角度、多層次、全過程地認識問題，不斷更新知識，獲取最新最佳的證據，進行循證醫學實踐。通過循證護理提高了自身的護理認識、護理管理及護理技術，使個體恢復並維持生理和心理最佳功能狀態的整體護理目標得以成功實現，體現了護理的人文性、藝術性，提高了患者對護理服務的滿意度。循證護理是2O世紀9O年代護理領域中興起的新觀點、新思維，它是整體護理的延伸和完善，這個觀念同整體護理一樣，滲透到護理的各個領域，將使護士行為產生巨大轉變，促進護理學科的發展。

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