高齡老年人阿司匹林一級預防：用還是不用？

公開日: 2018-06-21

許多世界衛生機構和學術團體均未推薦無明確心血管疾病的老年人服用小劑量阿司匹林用於進行「一級預防」。其原因不外乎兩個方面：年齡與阿司匹林的相關不良反應風險，缺乏證據表明阿司匹林對老年人健康有益。那麼高齡老年人阿司匹林一級預防：用還是不用？

年齡與阿司匹林的不良反應風險

儘管在歐美75歲以上人群中，將近一半的人每天都在服用阿司匹林或其他抗血小板藥物，但目前的出血風險研究主要集中在小於75歲患者人群。2017年柳葉刀雜誌發表了在英國進行的針對首次發生心、腦血管事件後接受長期抗血小板治療人群的一項前瞻性隊列研究。

該研究共入選3166例患者，其中50%年齡≥75歲。≥75歲中314例因出血住院(78%)，117例 (37%)病例編碼缺失。與年齡在75歲以下者相比，75歲以上患者發生主要出血事件的風險比（HR）為3.10，死亡的HR為5.53。

在日本進行了一項名為「低劑量阿司匹林對60歲以上老年冠心病患者心血管危險因素的一級預防（JPPP）研究」。14,464例年齡在60~85歲的參與者來自日本的1007個初級保健診所，因高血壓、血脂異常或糖尿病就診。隨機分為接受非盲法的阿司匹林治療組或非阿司匹林治療組。主要終點為複合終點（心血管死亡、非致命卒中和非致命心肌梗死）；次要終點包括各終點事件，預計隨訪6.5年。心血管事件由多學科專家組進行盲法評估。

與不服用阿司匹林相比，阿司匹林一級預防策略顯著增加了顱外出血（需要輸血）或住院治療的發生率達85%（5年累積發生率：0.86% vs. 0.51%，P=0.004）。如果繼續研究而不是在隨訪5.02年（中位數）後提前終止，將有28%的可能性出現陽性結果。即使通過延長研究時間使結果達到統計學意義，阿司匹林在心血管事件一級預防中的臨床重要性還是會低於預期。

阿司匹林與腦微出血的關係

近幾年來人們關注到阿司匹林與老年人的腦微出血的關係。腦微出血是一種腦的小血管病，可能引起急性神經功能障礙，並可能成為腦卒中發生或複發的信號。

核磁共振顯示腦的微出血灶的特徵為圓形或卵圓形的低密度信號缺失灶，病灶體積小(2~5 mm或2~10 mm)，至少有1/2被腦實質環繞。與未服用抗血小板葯的老年人相比，服用阿司匹林的的老年人在接受核磁共振成像檢測時，腦部出現可見微出血的狀況更普遍，而且服用這些藥物的劑量越大，腦微出血的可見程度越高。

目前國際上正在進行一項名為ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly)的研究。這是一項國際臨床隨機、雙盲、安慰劑對照研究試驗，正在澳大利亞和美國的19000多名≥70歲的健康參與者中進行。該研究的目的是要確定每日低劑量阿司匹林 (100mg)是否能增加老年人的存活率，能否避免心血管疾病、癡呆、抑鬱、一些癌症和身體的殘疾。ASPREE首次將對健康老年人的潛在利益與潛在風險進行權衡。預計平均隨訪4.5年。受試者的招聘在2014年12月結束，臨床研究一直持續到2017年12月。預計2018發表結果。