甲狀腺癌的診斷

甲狀腺結節是一種常見病，觸診檢出率為3%~7%，高解析度超音波的檢出率為20%~76%。其中，甲狀腺癌僅佔5%~15%。發現結節後需進行一系列完整的檢查以判斷其良惡性。

哪些情況屬於甲狀腺癌的危險因素？

l 童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；

l 全身放射治療史；

l 有分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發性內分泌腺瘤病2 型、家族性多發性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner 綜合征等）的既往史或家族史；

l 男性；

l 結節生長迅速；

l 伴持續性聲音嘶啞、發音困難，並可排除聲帶病變（炎症、息肉等）；

l 伴吞咽困難或呼吸困難；

l 結節形狀不規則、與周圍組織粘連固定；

l 伴頸部淋巴結病理性腫大。

需要抽血化驗哪些指標？

l 甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）

l 自身抗體（抗甲狀腺蛋白抗體TgAb、甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb、促甲狀腺受體抗體TRAb），明確是否合併自身免疫性甲狀腺疾病。

l 降鈣素（Ct）：由甲狀腺濾泡旁細胞分泌。血清Ct >100 pg/ml 提示MTC。另外，癌胚抗原亦有助於MTC的診斷。

註：甲狀腺球蛋白（Tg）：是一種由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg 水準升高，因此不能用於鑒別甲狀腺結節的良惡性。

需要做哪些影像學檢查？

l 超聲檢查：

高解析度超聲檢查是評估甲狀腺結節的首選方法。可以確定甲狀腺結節的大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關係等情況，同時評估頸部區域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態和結構特點。惡性超聲徵象包括：

① 實性低回聲結節；

② 結節形態和邊緣不規則、暈圈缺如；

③ 縱橫比>1；

④ 微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；

⑤ 同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常，如淋巴結呈圓形、邊界不規則或模糊、內部回聲不均、內部出現鈣化、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等。一般採用甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）進行評估（表1）。

表1.TI-RADS分類及建議

l 核素顯像：

適用於評估直徑>1cm 的甲狀腺結節，屬於功能性評估。在單個（或多個）結節伴有血清TSH 降低時，甲狀腺I 或^99mTc 核素顯像可判斷某個（或某些）結節是否有自主攝取功能（「熱結節」）。絕大部分「熱結節」為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢。 l CT、MRI和¹⁸F-FDG PET檢查：

不作為評估甲狀腺結節的常規檢查。擬行手術治療的甲狀腺結節，術前可行頸部CT 或MRI 檢查，顯示結節與周圍解剖結構的關係，尋找可疑淋巴結，協助制定手術方案。¹⁸F-FDG PET 顯像能夠反映甲狀腺結節攝取和代謝葡萄糖的狀態，並不能準確鑒別甲狀腺結節的良惡性。

何時需要做細針穿刺抽吸細胞病理學檢查（FNAB）

甲狀腺細針穿刺活檢（FNAB）

當超聲檢查懷疑結節可疑惡性時，需要做FNAB。術前通過FNAB 診斷甲狀腺癌的敏感度為83%（65%-98%），特異度為92%（72%-100%）。其病理學結果一般採用Bethesda報告系統進行如下分級（表2）。但FNAB 不能區分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤。術前FNAB 檢查有助於減少不必要的甲狀腺結節手術，並幫助確定恰當的手術方案。

表2.甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統的惡性風險及臨床管理

分子標記物檢查有什麼價值？

經FNAB 仍不能確定良惡性的甲狀腺結節，對穿刺標本可以進行甲狀腺癌的分子標記物檢測，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC 重排等，能夠提高確診率。其中，BRAF^V600E突變檢測有助於甲狀腺乳頭狀癌的診斷。

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注：圖片來自網路

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