新生兒高促甲狀腺素血症

新生兒高促甲狀腺素血症

高促甲狀腺素血症（hyperthyrotropinemia，HT）定義為「血促甲狀腺素（TSH）增高，而遊離甲狀腺素（FT4）水準在正常範圍的狀態，是涵蓋亞臨床甲狀腺功能減低症、甲狀腺素不敏感綜合征（RTH）和TSH不敏感綜合征（TSHR）在內的一組疾病。因此，表現為TSH增高者並非僅為先天性甲狀腺功能減低症（甲減）和亞臨床甲狀腺功能減低症。在臨床診治過程中，兒科醫師必須對引起HT的原因進行鑒別並規範治療。

一、生後甲狀腺素的變化以及篩查時機

新生兒生後由於冷環境的刺激，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能發生劇烈變化，出現「一過性甲狀腺功能亢進狀態」，這是胎兒為適應出生時環境變化所必須具備的功能。TSH在生後30 min內即可達到分泌高峰（70 mU／L左右），同時刺激T4、T3的釋放；2～3 d後，TSH及T3下降而T4依然維持數周高水準狀態。

據國外文獻報導，2～20周的嬰兒TSH正常範圍為1.7～9.1mU／L。因此，分娩後3天內的血清甲狀腺素水準可能與新生兒實際的甲狀腺功能有差異，篩查的血標本應在嬰兒生72 h，充分哺乳8次後收集。由於低出生體重兒或極低出生體重兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸反饋建立延遲，可能出現TSH延遲升高，為防止新生兒篩查的假陽性，可在生後2～4周或體重超過2500 g時重新采血複查TSH、T4。

二、新生兒篩查TSH切值的選擇

在新生兒篩查中，初篩時TSH切值點的選擇尤為關鍵，其直接關係到先天性甲減篩查的品質，與其檢出率呈直線正相關。陳肖肖等報導，當TSH切值點分別為9、10、15和20 mU／L時，先天性甲減陽性檢測敏感度分別為99.77％、96.80％、81.25％和71.88％。提示TSH＞9 mU／L是先天性甲減篩查的較好切值，這與美國兒科協會推薦的TSH切值一致。

所謂切值，就是判斷正常與否的標準。這個是篩查部門自己確定的，寶媽們看不到。但是，如果寶媽接到醫院的電話說寶寶的篩查結果不正常，需要回去複查甲功。千萬不能置之不理，一定要及時帶寶寶去複查甲功。複查後如果正常，代表寶寶出生第三天時的甲功是完全正常的，並不代表今後永遠正常。

寶媽們還應該學習先天性甲減的相關知識，觀察寶寶的黃疸變化和吃奶、睡眠、排便等情況，如果明顯異常了，還要想到甲減。

三、新生兒HT的病因

無論在新生兒期還是兒童期，發現血清TSH升高時首先要分析造成TSH升高的原因，如生理適應、抗TSH自身抗體的存在、低T3綜合征的恢復期、終末期腎病及糖皮質激素缺乏等。此外，甲狀腺形態異常、輕度甲狀腺激素合成障礙、抗甲狀腺抗體、TSH負反饋機制紊亂、TSH受體基因突變等均可導致HT的發生。

在所有的高TSH血症新生兒中，絕大多數都是缺碘造成的，孕期和哺乳期普遍存在缺碘現象。

值得注意的是，亞臨床甲減、甲狀腺激素抵抗症（RTH）和TSH受體異常（TSHR）均可表現為HT。

其中，負反饋機制紊亂的RTH是由於機體靶器官對甲狀腺激素的反應性降低而引起以血清甲狀腺激素水準升高、TSH不能被反饋抑製為特徵的一組臨床綜合征，可表現為甲亢、甲減或單純性甲狀腺腫。而且有些患者癥狀並不典型，因此常被誤診而採取不適當的治療措施。如臨床發現甲狀腺瀰漫性腫大、血清甲狀腺素水準明顯增高、TSH正常或升高、臨床表現與實驗室檢查結果之間不相稱時應注意該病的可能。

而TSHR是由於甲狀腺濾泡上皮細胞對TSH的作用無反應從而導致甲減。TSH抵抗的程度取決於TSH受體失功能突變所致的受體功能受損的嚴重性以及突變位點的數目，其發病年齡多從嬰兒期開始，臨床表現極不均一，需注意鑒別。

四、確定HT病因的甲狀腺相關檢查

由於甲狀腺球蛋白（TG）可反映甲狀腺組織的活性，甲狀腺發育不良患兒的TG濃度明顯降低以及自身免疫性甲狀腺疾病母親產生的TSH受體刺激阻斷性抗體（TRB-Ab）可通過胎盤影響胎兒的甲狀腺發育和功能引起暫時性甲減，因此，除了複查血清甲狀腺素外，TG及抗甲狀腺抗體測定也是必須檢測項目之一。

此外，早期甲狀腺超聲、影像學檢查可以了解甲狀腺形態、大小、位置及攝取功能，不僅有利於進一步確診是否為亞臨床甲減，而且對是否給予甲狀腺素替代治療的決策起指導作用。

甲狀腺攝碘缺乏而TG升高者提示甲狀腺組織的存在，需考慮TSH受體突變、碘轉運障礙或存在母源性TRB-Ab，而非甲狀腺發育不良。因此，對於新生兒篩查所診斷的HT，應積極尋找原因並密切追蹤隨訪。

對於TSH持續上升、有甲狀腺發育不良證據者，早期及時治療有積極作用。