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分享|膽囊切除就能一勞永逸?新共識強調要警惕膽囊切除術後併發症

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膽囊良性疾病為外科常見病、多發病,雖然膽囊切除術,尤其是腹腔鏡膽囊切除術,具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優點,但仍有一定比例的手術併發症發生。術後出現以腹痛、腹脹、腹瀉為主要癥狀的膽囊切除術後併發症,容易被外科醫師忽略,一定程度影響患者術後的生活品質。

基於此,中華醫學會外科學分會膽道外科學組、中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會製訂了《膽囊切除術後常見併發症的診斷與治療專家共識(2018版)》(共識),並於2018第十一屆外科醫師年會期間正式發布。希望能夠指導臨床工作規範有序進行,及時、規範處理併發症,減輕患者痛苦,提高生活品質!

共識要點

共識主要包含四個方面內容:膽囊切除術後Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛診治原則;膽囊切除術後消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉的原因及處理原則;殘餘小膽囊和殘餘膽囊結石;膽囊切除術後膽總管殘餘結石的診斷及處理原則。

推薦意見1 膽囊切除術後患者發生典型膽源性腹痛時,通過詢問病史、體格檢查、血液化驗及必要的腹部影像學檢查排除器質性疾病後,可擬診斷為Oddi括約肌功能障礙(SOD)。診斷推薦使用羅馬Ⅳ標準。

推薦意見2 SOD確診後,輕型患者可臨床觀察或藥物治療。藥物治療無效者建議行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)治療;無肝臟轉氨酶升高、膽管擴張等客觀證據的發作性功能性腹痛患者,不推薦行內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)檢查及治療,建議口服鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節藥物、硝酸酯類、抗抑鬱葯及中藥等。EST治療失敗者可考慮行外科Oddi括約肌成形術。

推薦意見3 膽囊切除術後腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀常見,可能與手術改變膽汁排泄、濃縮規律相關。在排除其他器質性疾病的前提下,可通過補充消化酶、促進膽汁排泄、腸道鈣離子拮抗劑等藥物對症治療。

推薦意見4 膽囊切除術後殘餘小膽囊及殘餘膽囊結石應以預防為主;對於診斷明確的患者建議再次手術治療。

推薦意見5 膽囊切除術後近期出現膽管炎相關癥狀時,應及時行腹部超聲、CT及磁共振胰膽管成像(MRCP)等檢查。膽總管殘餘結石一旦診斷明確應及時處理,根據患者具體情況選擇內鏡或手術治療。

共識解讀

在CCS 2018膽道外科醫師委員會分會場,湯朝暉教授對共識進行了解讀。

術後非器質性膽源性腹痛多為膽管SOD

湯教授表示,研究顯示,膽囊切除術後患者持續性或發作性上腹痛的發生率為 23.8%~37%,大多數為膽源性疼痛,在排除其他腹腔器質性疾病之後,膽源性腹痛主要由膽管SOD造成。

黃志強院士曾指出,膽囊切除術後,膽囊與Oddi括約肌之間原有的協調作用被破壞,括約肌呈痙攣狀態,膽汁不易排出,膽總管擴張,管壁張力增高,出現右季肋區痛,膽總管壁的張力在疼痛發生中起「扳機」作用。

膽管SOD通常指 Oddi 括約肌功能異常,伴有(或可引起)膽源性疼痛、肝酶升高、膽總管擴張等。

目前國際上通用羅馬Ⅳ標準,診斷必須包括以下所有條件:符合膽源性疼痛的診斷標準;肝臟轉氨酶升高或膽總管擴張,但非同時存在;無膽管結石或其他結構異常。支持標準包括:澱粉酶或脂肪酶正常;括約肌壓力測定(SOM)異常;肝膽核素顯像異常。

膽囊切除術後腹脹、腹瀉推薦行藥物治療

膽囊切除前後,機體會產生變化,導致腹脹、腹瀉等癥狀出現。

湯教授建議,膽囊切除術後出現腹脹、腹瀉等消化不良癥狀可進行藥物治療,常用的復方阿嗪米特腸溶片,兼具補充胰酶和促膽汁分泌的作用,可恢復機體正常的消化吸收功能,改變膽汁流入節律,同時降低胃腸道氣泡表面張力,減輕腹脹。

一項關於膽囊切除術後多中心、隨機、雙盲、對照研究結果顯示,復方阿嗪米特腸溶片可顯著改善腹脹、食欲不振、噯氣、腹痛/腹部不適等術後消化不良癥狀。

湯教授強調,術後腹瀉明顯還需考慮是否合併腸易激綜合征,需結合排便頻率及糞便形態等進行綜合評估,並根據患者情況予以解痙劑等對症治療。

殘餘小膽囊及殘餘膽囊結石 首選手術治療

湯教授表示,殘餘小膽囊及殘餘膽囊結石也是膽囊切除術後併發症,由於殘餘小膽囊內黏膜仍具有分泌功能,是膽囊繼發感染及結石複發的基礎,反覆炎症及結石刺激還可能引起反覆發作的膽囊炎、Mirizzi綜合征甚至癌變,應引起臨床醫師的重視。診斷明確的殘餘小膽囊及殘餘膽囊結石,手術是首選治療手段。

診斷膽總管殘餘結石 MRCP最為有效

湯教授指出,目前MRCP檢查是診斷膽總管殘餘結石最為有效的影像學手段。對於明確診斷的膽總管殘餘結石,膽總管直徑<8 mm且結石較小時,內鏡球囊擴張取石是首選治療手段;膽總管擴張直徑>8 mm時,應充分考慮是否需保留 Oddi 括約肌功能,膽總管探查手術是合適的選擇,首選手術方式為腹腔鏡膽總管切開取石術。

專家視角

與會期間,《醫師報》專訪上海新華醫院普外科湯朝暉教授,解答膽囊切除術後常見併發症的診療方式、患者管理的注意事項,以及共識制定的意義與作用。

重視術後併發症 及時規範處理

《醫師報》:共識制定的初衷是什麼?對於臨床醫生有哪些指導意義?

湯朝暉教授:膽囊疾病在我國發病率較高,且人口基數大,膽囊切除術為其主要治療手段。但是,外科醫生更多關注於出血、感染、膽漏、膽道損傷等併發症,對於膽囊切除術後的腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀重視不夠。但如果術後長期存在腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀,一定程度上會影響患者生活品質,共識的制定一方面是提醒臨床醫生給予重視,同時也給臨床醫生的診療提供依據。

精準判斷 規範操作 減少併發症

湯朝暉教授:對於術中併發症,如出血、膽漏、膽道損傷等,嚴重影響患者的生命安全。醫生應當在術前進行精準的檢查判斷,規範手術適應證,術中應精細操作,尤其對於急性膽囊炎的患者,由於膽囊壁炎症水腫嚴重,膽囊三角存在解剖不清的情況,腹腔鏡手術困難,必要時需及時轉運站開腹手術,避免造成嚴重後果。

《醫師報》:您對於膽囊切除術後患者腹脹、腹瀉等問題的治療有何建議?

湯朝暉教授:膽囊切除術後患者消化不良的原因在於術後生理機制的變化:結腸中膽汁酸增加造成肝腸循環受損,同時負反饋抑製膽汁酸合成,使消化期膽汁分泌減少,胰酶活性降低。應從病因著手治療膽囊切除術後消化不良,同時解決膽汁缺乏、胰酶活性降低等問題。

復方阿嗪米特腸溶片由阿嗪米特、胰酶、纖維素酶和二甲矽油等4種成分組成。阿嗪米特是一種強效促進膽汁分泌的藥物,可增加膽汁的分泌量和膽汁中固體成分的分泌量,促進消化;胰酶可改善碳水化合物、蛋白質、脂肪的消化和吸收,恢復機體正常的消化吸收功能;二甲矽油可降低胃腸內液體表面張力,消除胃腸道氣體,減輕腹脹。

清淡飲食 緩慢過渡

《醫師報》:膽囊切除術後的患者在日常生活中有哪些注意事項?

湯朝暉教授:膽囊切除術後患者應盡量清淡飲食,緩慢過渡至正常飲食,避免增加胃腸道的壓力和負擔,加重腹脹、腹痛等癥狀。

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