膽囊結石，這顆定時炸彈你必須了解！

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有膽有「石」專欄第二彈來了！今天我們講膽石症裡的膽囊結石，接住！

文丨王浩 張立超 侯森林

河北醫科大學第二醫院膽胰內鏡外科

來源丨醫學界消化肝病頻道

膽囊結石主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色素結石。主要見於成年人，發病率在40歲後隨年齡增長，女性多於男性。

膽囊結石的成因非常複雜，與多種因素有關，是環境因素、遺傳因素以及個人生活方式共同作用的結果。儘管目前對膽結石形成機制的研究已經達到了分子水準，但是其自然過程究竟如何，尚不是很清楚。簡單來說，任何影響膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁瘀滯的因素都能導致結石形成。

對於膽囊結石有學者又稱之為「4F」症，即Female（女性）、Forty（四十歲）、Fertile（多次生育）、Fat（肥胖），這也道出了該病的高危人群。另外膽結石開始形成後會以每年1-2mm的速度增長，達到足以引起癥狀的大小需5-20年。

膽囊結石進展三階段

大多數患者可無癥狀，稱為無癥狀膽囊結石。隨著健康檢查的普及，無癥狀膽囊結石的發現明顯增多。膽囊結石的典型癥狀為膽絞痛，只有少數患者出現，其他常表現為急性或慢性膽囊炎。雖然大多數膽囊結石患者都或多或少有消化不良癥狀，如噯氣、腹脹、飽脹感和噁心，但這些並不是膽囊結石特有的癥狀，這些癥狀很常見，在膽石症、消化性潰瘍和功能性胃腸病中的出現概率大致相同。

根據膽囊結石的逐漸進展以及其臨床病理過程，其大致可以分為三個階段，根據其階段不同所表現出的臨床癥狀也不甚相同。

第一階段：膽囊結石初長成。

此時患者常無明顯癥狀，或隻表現輕微不典型的消化道癥狀。事實上，早期大的單個膽固醇結石因不易嵌頓於膽囊頸部，較少在早期發生嚴重的癥狀。相反的，危險的是多數小結石，因為細小結石較易通過膽囊管進入膽總管，從而誘發急性胰腺炎或梗阻化膿性膽管炎。如果小結石未經膽囊管掉出，其便會在膽囊內繼續增大或繼續形成更多結石。

此階段膽囊尚保存其正常的吸收、濃縮功能，但危險也開始暗潮湧動。

第二階段：膽囊結石始發威，癥狀頻發。

隨著膽囊結石存在時間的延長，引起癥狀的概率也大大增加。其癥狀大多是由於結石的梗阻引起。程度不同的膽絞痛，一般是膽石梗阻的標誌。當膽囊的出口被結石梗阻時，膽囊內壓力升高，膽囊內容物不能排出，高濃度的膽汁酸鹽將引起膽囊黏膜的損害，由此，可發生水腫、出血、壞疽、化膿等急性膽囊炎癥狀。

隨著結石梗阻的緩解，膽囊的急性炎症便逐漸好轉，部分被破壞的黏膜修復或潰瘍癒合，形成纖維瘢痕組織，水腫消退，組織間出血被吸收，急性炎症消退，也隨之進入慢性膽囊炎階段。這也是為什麼很多患者在突然出現一次膽絞痛之後，疼痛還會間斷髮作遷延不愈的原因。

從膽石梗阻、急性膽囊炎至進入慢性炎症階段是一個周期，也是結石性膽囊炎病理改變的一個單元；膽囊可能表現為腫大、積液、或直至萎縮成炎症瘢痕組織。此時，膽囊的吸收濃縮功能大多減退或完全喪失。

第三階段：城池失火，殃及池魚。

隨著膽囊功能的逐漸喪失，再加上患者年事已高，身體狀況較差，此時便會出現一些膽囊相關併發症。如：膽囊積液、積膿，膽囊腸道內瘺，梗阻化膿性膽管炎，梗阻性黃疸以及肝功能損害等。此階段是容易發生生命危險的階段，也是膽囊結石這一定時炸彈即將爆炸的階段。

對於膽囊結石的診斷，在如今超音波等醫學儀器普及的今天還是比較容易的。但是要注意早期的識別，不要誤以為是「胃病」。臨床典型的絞痛病史是診斷膽囊結石的重要依據，腹部超聲檢查對膽囊結石的診斷準確率接近100%，也可作為首選推薦。

得了膽囊結石就一定要切除膽囊嗎？

對於無癥狀的膽囊結石，儘管其存在潛在的風險，但在充分權衡不適感、費用和手術風險後，我們認為並不值得為了可能永遠不會發作的疾病而切除一個器官。也有指南建議，在充分評估膽囊壁的前提下，建議無癥狀的膽囊結石患者不實施治療。但為了預防肝功能不全或膽囊癌的發生，推薦每年進行體格檢查、腹部超聲等檢查來判斷是否需及時乾預治療。

而對於有癥狀的膽囊結石患者來說，情況就沒那麼樂觀了。儘管大部分膽絞痛可自行緩解，但大多數人患者會反覆發作，而且出現其他併發症的概率也會增加。所以對於有癥狀的膽囊結石建議行膽囊切除術。

首選的手術方法是腹腔鏡膽囊切除，與開腹膽囊切除相比同樣有效，且具有恢復快、損傷小、疼痛輕、瘢痕不易發現等優點。隨著醫療技術的發展，出現了一種新型術式，即保膽取石術，該術式的理論主要基於膽囊功能學說。保膽取石術最大的優勢在於保留了膽囊，但是其結石複發性、再手術率及膽囊癌發生率較膽囊切除術大，所以是保膽還是切膽，需要多方面的權衡。

筆者在臨床工作中曾遇到過應患者強烈要求行保膽取石術，3個月後結石便複發的病例。但總體來說，目前膽囊切除術仍是世界公認的治療膽囊結石的「金標準」。

對於拒絕手術治療或手術風險高者（如伴有其他內科疾病或高齡），可予熊去氧膽酸溶石治療。但前提是其結石必須是膽固醇性的，並且確保其膽囊管未梗阻。或行內鏡保膽取石（保膽取石術的一種）。但是需要注意的是即便溶石成功，5年內也會有近半數的患者複發。其他溶石方法（甲基叔丁基醚直接注射入膽囊）以及碎石方法（體外衝擊波碎石術）臨床很少使用。

雖然膽囊切除術尤其是腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優點，但隨著時間的推移，臨床醫生髮現相當一部分患者原有的癥狀在膽囊切除術後並沒有消失，甚至在此基礎上又出現新的癥狀，即出現膽囊切除術後綜合征。

膽囊切除術後綜合征是指膽囊切除術後出現的一些腹部癥狀，主要表現為右上腹部疼痛不適、腹脹納差、噁心嘔吐、腹瀉或便秘等，甚至可見疼痛劇烈、伴發熱、黃疸、肝功能異常。其發生率國外學者報導約在5%-40.8%之間，國內報導為11.5%。膽囊切除術後，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協調作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態，膽汁不易排出，膽總管擴張，管壁張力增高，可能會出現腹痛。

當膽囊切除術後患者出現腹痛時，需排除是否由器質性疾病引起以及是否存在殘餘小膽囊和殘餘膽囊結石。若非器質性問題一般均可逐漸代償，癥狀也會隨之好轉。而膽囊切除術後腹脹、腹瀉等消化功能紊亂等癥狀較為常見，可能與手術改變膽汁排泄、濃縮規律相關。在排除其他器質性疾病的前提下，可以通過補充消化酶、促進膽汁排泄、腸道鈣離子拮抗劑等藥物對症治療，一般均可改善。

這一期的膽囊結石還有什麼疑問嗎？

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然後，請繼續期待下一期的肝內膽管結石。

下周二，不見不散！

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