“血糖”極高而“糖化血紅蛋白”正常，原來還有這種糖尿病！

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權禁止媒體轉載，歡迎個人轉發至朋友圈。

病例介紹

患者，男，40歲，因極度口渴、惡心、嘔吐2天就診。自述10天前曾患“感冒”。門診急查：血糖39.3mmol/L、尿糖（++++）、尿酮體（+++）、WBC 18.5×109/L、NE 82.4%。血氣分析示：pH 7.12、HCO3- 4.8mmol/L、BE -18.0mmol/L。患者否認既往有糖尿病史及糖尿病家族史。門診以“1型糖尿病合並酮症酸中毒”收住院。入院後，給患者大量補液、小劑量胰島素持續靜滴、糾正脫水及電解質紊亂等緊急處理，密切監測血糖及酮體，進一步完善肝腎功能、澱粉酶、肌酶、糖尿病相關抗體、腹部超音波、心電圖等各項檢查。次日患者病情逐漸穩定，之後又給患者做了胰島功能、糖尿病相關抗體、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝腎功能及生化檢查。檢查結果：患者胰島分泌功能近乎衰竭、糖尿病相關抗體（-）、HbA1c 7.0%、血清胰澱粉酶197 IU/L(正常值0～115 IU/L)、肝腎功能及其它檢查結果未見異常。根據患者發病急驟、血糖極度升高而糖化血紅蛋白大致正常、胰島功能幾乎衰竭等臨床特徵，最終確診為“暴發性1型糖尿病”。

一般來說，糖尿病人的血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）都是同步升高，然而，近年發現有這樣一種糖尿病，它起病急驟，血糖超高而“糖化血紅蛋白（HbA1c）”卻大致正常或輕微升高（提示發病時間比較短），這就是“暴發性1型糖尿病（fulminant type l diabetes mellitus，FT1DM）”，本病2000年由日本學者Imagawa等首先報導，並將其歸類於特發性1型糖尿病的一個新亞型，以區別於免疫介導的經典1型糖尿病。

和經典1型糖尿病多發生於青少年不同，“暴發性1型糖尿病”絕大多數為成人起病，臨床以“起病急驟、血糖顯著升高而糖化血紅蛋白（HbA1c）正常或輕度升高、胰島功能幾乎完全喪失、糖尿病相關抗體（GADA、ICA、IAA等）陰性”為主要特徵。

FT1DM的病因及發病機制

本病具體發病機制尚未完全清楚，普遍認為在遺傳背景基礎上，病毒感染、自身免疫及妊娠可能與本病發生有關。

1.病毒感染：大多數患者在起病前兩周內有感染史，患者可有流感樣或胃腸道前驅症狀，在暴發性1型糖尿病患者中亦可分離出柯薩奇病毒、埃克病毒、人類皰疹病毒等。

2.自身免疫：“暴發性1型糖尿病”起病時雖然胰島β細胞自身抗體陰性，但後來發現在該類患者中存在GAD-Ab轉陽及外周血GAD反應性T細胞增多，提示部分患者的發病與自身免疫有關。

3.遺傳易感性：有研究顯示，人類白細胞抗原（HLA）與“暴發性1型糖尿病”的遺傳易感性相關，但可能與經典的1型糖尿病有著不同的位點。本病在黃種人發病率高於白種人，日本的發病率較高，我國、韓國及菲律賓亦有類似報導。

4. 與妊娠有關：大多數女性的發病時間為妊娠中晚期或分娩後2周內，妊娠期新發生的1型糖尿病幾乎都是“暴發性1型糖尿病”。

FT1DM有哪些臨床特點？

“暴發性1型糖尿病”起病前大多有呼吸道或胃腸道病毒感染史，女性常常在妊娠期間或產後迅速發病。與典型的1型糖尿病相比，“暴發性1型糖尿病” 大多成人起病、進展快速、酮症酸中毒程度更重，而糖尿病相關抗體（如GADA、ICA、IAA等）常為陰性。另外，由於患者起病時常常合並肝、腎、心髒、橫紋肌、胰腺外分泌等多髒器功能損害，故可有血清胰澱粉酶、肝髒轉氨酶、肌酸肌酶（CK）以及B型腦鈉肽（BNP）升高。

經典1型糖尿病患者起病時一般尚有少量胰島功能殘存，而暴發性1型糖尿病患者起病時胰島分泌功能已幾乎完全喪失，所有患者均需終身接受胰島素治療，並且胰島素用量較大。

“暴發性1型糖尿病”起病急驟，患者往往存在嚴重高血糖、酮症酸中毒及電解質紊亂，如未及時救治，患者往往在短期內死亡。

FT1DM的診斷依據

Imagawa等提出“暴發性1型糖尿病”應具備以下三點：

1.起病急驟，進展迅速，從出現口乾、多飲、多尿等“高血糖症狀”到進展為“酮症酸中毒”往往不到一周時間；

2.起病時糖代謝紊亂嚴重，隨機血糖≥16.0mmol/L（大多超過30mmol/L），而糖化血紅蛋白（HbA1c）＜8.5%，表現為“血糖”與“糖化血紅蛋白（HbA1c）”背離；

3.胰島β細胞功能極差，空腹血清C肽＜0.1nmol/L（0.3ng/ml）和刺激後血清C肽＜0.17nmol/L（0.5ng/ml）。

以往認為，暴發性1型糖尿病的特點之一是糖尿病相關抗體陰性。然而近年發現，少數患者可以伴有自身抗體陽性，因此，抗體是否陰性已經不再作為診斷“暴發性1型糖尿病”的依據。

因此，凡是遇到起病急驟、血糖超高而HbA1c接近正常的酮症酸中毒患者，應考慮“暴發性1型糖尿病”的診斷。

FT1DM的治療原則

一旦疑診為FT1DM，應立即開始治療，否則，病情將迅速惡化而危及生命。爆發性1型糖尿病應按照酮症酸中毒積極救治，給予補液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質紊亂及酸鹼失衡、防治感染等等，在治療過程中，要嚴密監測血糖、酮體、肝腎功能、胰酶、肌酶、心電圖等。此外，對胰腺外分泌異常（即胰酶升高）的處理與胰腺炎類似，一般需要2～3周才可逐步恢復正常。由於此類患者的胰島功能已完全衰竭，故病人往往需終身使用胰島素。

FT1DM的預後

與經典1型糖尿病相比，“暴發性1型糖尿病”病情更加複雜凶險，併發症發生率更高，患者預後更差，如未及時救治，患者往往在短期內死亡，故應引起臨床醫師的高度重視。在這裡，要特別提醒妊娠期及產後不久（2周以內）的婦女，一旦突然出現極度口渴、多飲同時伴有惡心、嘔吐、腹痛等消化道症狀時，務必要及時化驗血糖，如果血糖明顯升高（≥16.0mmol/L），一定要及時就醫，排除本病。