21種罕見病：境外有藥、境內無藥困局如何破解

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經濟觀察網 記者 溫淑萍“現在，仍有21種罕見病在我國面臨 ‘境外有藥、境內無藥’的困境。這是無法以一己之力打破的高牆。” 2月28日 ，國際罕見病日，罕見病發展中心主任兼創始人、全球委員會成員黃如方接受記者採訪時稱，中國有預計超過2000萬罕見病患者，每年新出生的罕見病患兒超過20萬，但藥物可及性也成為第一個重要問題。

據了解，全球有7000多種罕見病。在罕見病的病人圈內一個共同的認知，有藥可治的罕見病是一種幸運。

而疾病有治療藥物卻尚未在國內上市，則又給對患者健康和生存希望帶來失落。

境內無藥

據消除罕見病患兒診斷壁壘全球委員會發布的2019年中國罕見病報告顯示，在中國無藥物的21種罕見病分別如下：

全球領先的罕見病藥物生產巨頭,在中國上市的罕見病藥品數量少之又少,關於中國21種罕見病無藥可用的原因，黃如方透露，主要是罕見病藥物的上市面臨諸多阻礙，且製藥企業在面臨“不確定”的市場情況時通常選擇沉默。

就罕見病這一群體來看，患者群相比如肺癌等症的患者群要小的非常多，這使得企業有“收益不確定”的擔憂。因此，企業通常缺乏研發、仿製及生產罕見病藥物的動機。

其次，企業還面臨來自注冊準入環節的“成本不確定”。黃如方介紹，藥物在我國上市意味著要投入資源進行臨床試驗並準備藥品的安全與療效證據。在患者數量有限的情況下,企業會預期藥品銷售難以收回注冊成本,因此即使國外上市了藥物，但會選擇不進入中國市場。

此外，部分藥品還面臨“監管不確定”的阻礙。如血液製品就面臨特殊的海關進口管制，企業在進入中國市場時也必須謹慎考量。

最後,還有來自醫保準入環節的“支付不確定”。罕見病藥物的研發和生產成本相對偏高，企業在患者群體較小的情況下傾向於制定較高的價格。如果我國沒有明確的罕見病藥物醫療保障政策,那麽能夠支付得起藥品治療費用的患者數量將更加有限。而對於“高值藥品”,尤其是治療費用高昂到患者幾乎沒有自費可能的罕見病藥物,企業在國內的進入選擇上還面臨道德拷問和倫理困境。在藥品銷售預期無法負擔前期研發及生產成本時,企業選擇不進入中國市場。

而包括瑞頌、諾華、百傲萬裡、武田、傑特貝林等企業研發的罕見病藥物數量都相對較多，但中國與美國市場的上市差距卻非常大，詳見下圖：

力圖打破不確定

事實上，對於中國罕見病藥物的短缺，自 2015 年以來，主管部門頒布了多項政策措施，力圖打破籠罩在罕見病藥物上的“市場不確定”，鼓勵罕見病藥物的引進、研發和生產，並加快罕見病藥品的注冊審評審批。

2015 年 8 月，國務院印發《關於改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》(國發〔2015〕44 號), 2017 年 10 月中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療 器械創新的意見》(廳字〔2017〕42 號)，對鼓勵罕見病用藥研發、加快罕見病藥品注冊審批 提出明確意見。

2016 年 2 月,原國家食品藥品監督管理總局發布《關於解決藥品注冊申請積壓實行優先審評審 批的意見》(食藥監藥化管〔2016〕19 號)並於 2017 年 12 月進行了修訂,明確對治療罕見 病的藥品注冊申請予以優先審評審批，並允許在申報臨床試驗時即可提出減少臨床試驗病例數或免做臨床試驗的申請。

2018 年 4 月 25 日，國家藥品監督管理局組織起草了《藥品試驗數據保護實施辦法(暫行)(征 求意見稿)》,並向社會公開征求意見。在征求意見稿中,將罕見病治療藥品列為數據保護對象, 自該適應症首次在中國獲批之日起給予 6 年數據保護期。據悉該辦法將根據征求意見情況進一 步修改完善後發布。

2018 年 5 月,藥品監督管理局與國家衛生健康委員會聯合發布《關於優化藥品注冊審評審 批有關事宜的公告》(2018 年第 23 號),進一步明確國家藥品監督管理局藥品審評中心對罕 見病藥品研發的指導;對於境外已上市的罕見病藥品,進口藥品注冊申請人經研究認為不存在人種差異的,可以提交境外臨床試驗數據直接申報藥品上市注冊申請。截止 2018 年 12 月底, 有 13 種罕見病藥品通過優先審評審批申請上市，涉及《第一批罕見病目錄》中 10 種罕見病。

2018 年 8 月，國家藥品監督管理總局藥品審評中心發布《關於征求境外已上市臨床急需新藥名 單意見的通知》,遴選出 48 個臨床急需且已經在美國、歐盟或日本上市的藥品,經研究後如不存在人種差異即可利用境外研究數據申請上市。有 20 種藥物的適應症涉及《第一批罕見病目錄》 中的 12 種疾病。

2019 年 2 月 11 日，國務院常務會議指出,“加強癌症、罕見病等重大疾病防治,事關億萬群 眾福祉......要保障 2000 多萬罕見病患者用藥。從 3 月 1 日起，對首批 21 個罕見病藥品和 4 個原料藥,參照抗癌藥對進口環節減按 3% 徵收增值稅,國內環節可選擇按 3% 簡易辦法計征 增值稅。”

下圖為2018年優先審評申請上市的《第一批罕見病目錄》相關藥品：

黃如方認為，缺乏罕見病藥物身份認定及獨立的罕見病藥物注冊審評審批通道，仍是一道隱形的罕見病藥物可及障礙之牆。此外，罕見病藥物在國內的引進、注冊和上市，還需要一系列配套政策法規的落地。例如, 我國在 1986 年曾以衛生部的名義對外發布公告,除了人血清白蛋白外，禁止進口血液製品。時至今日, 這一規定依舊影響著血液製品的引進。在《第一批罕見病目錄》中仍有部分罕見病依賴於將血液製品 作為其主要預防和治療方案,在國內生產企業研發和生產罕見病相關血液製品的動機不足的情況下, 缺乏進口無疑封堵了患者對健康和生存的希望。

目前中國面臨的“境外有藥、境內無藥”困境的21種罕見病藥物注冊狀態如下：

黃如方稱，他作為一名罕見病患者和全球委員會成員，我有義務為那些長期被忽視、處於缺醫少藥狀態的罕見病患者群體發聲。

昂貴的生命線

在罕見病群裡中，事實上，另一個令這一群體感到失落的問題是，治療費用昂貴。

以美國為例來看：

而目前中國的情況是，已經上市且有罕見病適應症的 55 種藥物中，有 29 種藥物被納入國家醫保目錄,涉及 18 種罕見病。這 29 種藥物中，有 9 種享受國家醫保目錄甲類報銷，用於治療 11 種罕見病適應症，患者使用時無需自付。

在以往兩輪國家醫保談判中都出現了罕見病藥物的身影。2017 年國家人力資源與社會保障部通過 談判將治療血友病的重組人凝血因子 VIIa,治療多發性硬化的重組人干擾素 β-1b,和治療結節性硬化 症的依維莫司納入國家醫保目錄乙類報銷。2018 年國家醫療保障局通過抗癌藥談判將治療肢端肥大症 的奧曲肽納入國家醫保目錄乙類報銷,但肢端肥大症並不在《第一批罕見病目錄》中。

黃如方認為，中國政府在解決罕見病藥物保障上，已經邁出了積極的步伐。

記者在2019年中國罕見病報告中發現，這 13 種罕見病的藥物治療花費中，年治療費用高的近 500 萬元，低的則僅需 189 元，中位值 為 20 萬元。這 13 種罕見病在我國約影響 23 萬名患者,大部分人需要終生用藥治療。其中，有 11 種 藥物的年治療費用大於 8 萬元人民幣，在沒有醫保支付的情況下,患者難以維持長期足量和足療程的 治療。對患者來說,這些藥如同“水中的月亮”,可望而不可及。

如下圖：

黃如方稱，大部分罕見病患者需要終生用藥，在藥物不可及、不可負擔的情況下，難以維持長期足量和足療程的治療,因病致殘現象較為普遍。

而自 2014 年起至 2018 年 12 月，在罕見病發展中心登記注冊的罕見病患者共計 5810 人,其中 42% 的患者(2448 人)沒有接受任何治療，而在 58% 接受治療的患者中，有絕大部分未能及時且足量地服用治療藥物。

在登記的 5810 名患者中，有一半以上的患者因病致殘，其中 29% 的患者為肢體殘障，15% 為多重殘障(即同時有兩種以上殘障類型)。在有殘障表現的 3174 名患者中，17% 的患者為一級殘障, 17% 為二級殘障，8% 為三級殘障,5% 為四級殘障。