臨床工作中，總有一些病例記憶猶新，即使再重複千遍萬遍，仍舊不能確保自己不能漏診/誤診，我們一起來看看戰友分享的這 9 個精彩病例吧～
以下內容整理自丁香園論壇：
@wpcx
病例詳情
上個中午班，急症科收入一個患者，女，65 歲，主訴為「突發胸悶 1 天」，既往有「高血壓病 3 級」病史。
急診科心電圖示：竇性心動過速、部分導聯 T 波低平，入住 CCU。
值班護士動作很快，在我拿心電圖機過程中即給患者吸氧及心電監護了（監護是：竇性心動過速、HR120 次/分、呼吸 22 次/分、末梢血氧飽和度為 97%、血壓為 140/95 mmHg），查床邊心電圖與急診科無動態改變。
病史詢問：既往患者有高血壓 3 級病史，既往無胸悶病史，入院前 1 天出現持續胸悶不適（主要為心前區）。
查體：雙側橈動脈及足背動脈對稱，無減弱，口唇無紫紺，聽診肺部呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心界不大，律齊，心音有力，未聞及雜音，雙下肢無水腫。
考慮為急性冠脈綜合症可能，正準備去開醫囑了，突然患者說吸氧難受拿掉鼻導管，很快發現末梢血氧飽和度下掉至 80%；
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處理
根據患者現在的表現，想到：突發胸悶不適，竇性心動過速，再仔細分析心電圖可見 SIQIIITIII 改變，「肺栓塞」這個詞一下子出現在我的腦海中，查血氣分析、D-二聚體定量、肺動脈 CTA 證實了我的猜測。
心得 檢查患者時可以拿掉患者鼻導管，觀察未吸氧狀態下末梢血氧飽和度情況，可能會有很大收穫。
@Union2008
患者男性，23 歲，主因「乏力，間斷髮熱伴腹瀉半月」入院。
門診查血象：白細胞：16000， 紅細胞偏低，血紅蛋白：76，血小板正常。
查體：胸骨壓痛可疑，患者掛的血液科的號，入住的血液科，骨穿（結果等了 2 天）顯示：不是白血病，考慮是類白血病反應。
患者入院後一直有低熱（< 38°），仔細學問患者的病史無果，期間生化結果出來了，顯示：腎功能不好，查尿常規明顯的腎臟損害。
我拿著結果去看病人，心臟聽診：收縮期吹風樣雜音，二尖瓣關閉不全，結合患者的發熱，突然之間冒出一個想法：感染性心內膜炎。
查心電圖、心臟彩超，出來結果後一身冷汗：1. 感染性心內膜炎，二尖瓣贅生物形成 2.8*1.2（肝脾 B 超有提示：脾臟栓塞可能），中重度關閉不全 2. 心包積液。
1. 請心內科急會診 2. 告病重跟患者家屬交代病情，5 分鐘後心內科醫生趕到，後轉入心內科。
心得
這個病例很簡單，經驗教訓是深刻的，從開始說起，接診醫生看見是個發熱乏力、血象高的病人估計考慮白血病了，沒有估計到病情的兇險，要是患者這時候栓塞大腦的話，值班醫生估計打死也不知道怎麼回事。
1. 認真做體格檢查，即使是你的水準很低手法不到位 但是你要去做，你檢查出問題來後做相應的檢查，聽到心律不齊，可以做個心電圖；心臟雜音做個心臟彩超；多處淋巴結腫大可以掃一下；肝脾腫大可以做個 B 超看一下。
2. 全面體格檢查後，重新分析病人，不要讓思維受限制。
3.最後附上自己發熱原因待查的常見的疾病：感染性疾病，腫瘤性疾病，結締組織病，其他亂七八糟的，感染性疾病裡面有個感性心內膜炎最容易漏掉的，很多聽診有心臟問題的又有發熱這個病大家是要想到的。
@感悟 2008
上周晚上後半夜值班收一個病人，聽護士說是心律失常的，趕緊爬起來。
病人男，65 歲，因「反覆心悸、胸悶 1 周，再發伴大汗、頭暈、嘔吐 1 次」入院，無胸痛、頭痛，無腹痛，無明顯氣急。家屬述一年前發現肺癌，已行手術治療，沒有其他疾病史。
入院後查體：T36.6 ℃，BP105/85 mmHg, P140～150 次/分，R23 次/分，血氧飽和度為 98%，患者半臥位，神志清，精神軟，口唇微紺，面色稍蒼白，肺部呼吸音粗，未及明顯乾濕性羅音，心率 140～150 次/分，腹部查體陰性，雙下肢未見浮腫。
心裡閃現急性冠脈綜合症、電解質紊亂、心力衰竭、低血糖、急性心肌..... 給患者吸上氧，立即做了個心電圖提示竇性心動過速，未見明顯 ST-T 改變，手指血糖正常。
我正在開醫囑時家屬急忙跑過來說患者暈厥了，我急忙跑過去一看患者面色蒼白，口唇紫紺、大汗，頭歪在一邊。
我也慌，阿斯綜合征？
但是竇性心律很少出現腦供血不足而暈厥，忙拍打患者，幾秒後清醒，當時心電監護仍然是竇性心動過速，心律 150 次左右。
立即又拉個心電圖，和上次差不多，QRS 低電壓，再次聽診肺部未聞及乾濕性囉音，心動過速 140～150，心律齊，未及雜音，僅心音偏低。
血液檢驗報告示心肌酶譜、肌鈣蛋白、電解質正常。
處理
心想是不是心包積液？心裡沒底，後半夜做過心超不容易，本院 B 超不值夜班，叫了個 B 超，B 超檢查提示心包積液、大量，積液主要位於心後位，後告知患者病情危重，轉入重症監護室治療。
心得 在病因未明確時應該擴展思路，多想些可能性，多次、仔細查體問病史，找線索，該做的檢查一定要做，不論什麼時候。@衍星航：心梗合併主動脈脈夾層！
剛輪到心內科的時候特別黑，值班經常一收就是七、八個。
那天急診收個高血壓的過來，中年男性，體型肥胖，詢問病史：是家飲食店的老闆, 平素血壓高, 最高時收縮壓達 190 mmHg.。兩天前在逛街的時候曾有胸痛，持續幾分鐘，今天胸痛時間較長，較前厲害。
輔助檢查：血壓 210/120 mmHg，3 級；心電圖，V1～V5 ST 段普遍壓低大於 0.2mv。
第一印象：急性廣泛前壁心肌梗死，急忙 call 老總過來。
老總看完病人後，同意診斷，向家屬解釋病情，告病危後，立即予吸氧，心電監護，頓服阿司匹林，辛伐他汀，波立維，皮下低分子肝素鈣，予硝酸甘油泵入等心梗處理，患者無 ST 段抬高，暫不溶栓。同時急查心功酶，電解質等。
心功酶結果回報 CK、CK-MB、TCnI 明顯升高，診斷心梗成立，心裡暗喜又搞點一個心梗的了。
反覆看了幾次病人，病人胸痛並沒有明顯緩解，血壓還是持續不降，請示老總後加用硝普鈉，兩者聯合降壓（硝酸甘油 50 mg+硝普鈉 50 mg, 每小時達 20 幾毫升）。
心裡納悶，考慮有沒有可能是主動脈夾層，緊急拍床邊X光。十幾分鐘後影像室電話報：未見異常。遂予以杜冷丁止痛。
第二天主任查房，考慮主動脈夾層可能性極大，仔細看X光後發現：縱隔明顯增寬。
後來查增強胸部 CT , 主動脈夾層撕裂，從冠脈開口到主動脈降部，並有假瘤形成，汗！
心得 要多想幾個診斷，對於高度懷疑的診斷要及時追查結果，自己要親自閱讀X光或 CT，不懂的要請示上級，最重要的是要有責任心，對於重病號千萬不要掉以輕心！@霜落長河
說一個病例，與大家分享。
某日值夜班，急診科通知：收一位老年病人，前壁心梗，可能要溶栓，正火速馳往我科。
因患者為前壁心梗，較兇險，先讓一個護士到急診住院處火速去取阿替普酶。這時病人被推進來，聽到送診護士第一句話，頭就大了：
「這病人是聾啞人，暫時沒有家屬，好像也沒帶多少錢，自己做計程車來的，具體病情你再詳細問問吧」。
當時有點蒙了，回想起來當時應該出了點細汗吧。看過急診做的心電圖，典型的廣泛前壁心梗圖形，結合患者「捫心痛恨」的痛苦表情，診斷心梗可能性極大了。
簡單查了查體，生命體征算平穩，心音低鈍，沒有聞及雜音，就立刻讓護士推入重症監護室。
處理
這個問題沒遇到過，且非常緊急。請示主任，指示先按溶栓準備。自己試著問一下病史，主任簡短了解後，果斷指示予以阿替普酶溶栓，同時緊急聯繫患者家人。
溶栓簽字都是病人按的手印，同時主任還把當晚的醫院總值班請過來，同時簽字證明。好在溶栓過程順利，考慮再通且沒出現併發症。隨後等來了患者家屬，順利交上了錢。
心得 碰到問題，別想當然的硬撐，要鎮定，隨時「想著」領導，我想一個負責任的領導不會因為你的求救電話而厭煩吧。緊急情況時，不要忘了還有總值班來做個證明。@丁香花 ludy
我也來講講，一個誤診為心梗的氣胸病例
周末值班，一大早急診科送來一個「呼吸困難 2 小時」的 65 歲病人。
診斷是急性心肌梗塞，已經用了硝酸甘油靜滴，我安排病人進了病房，仔細體檢。
患者左肺呼吸音很低，雙肺未聞及乾濕性羅音，HR120～140bpm, 血壓 150/100, 呼吸頻率 30 次每分，SpO2 90% 左右。張口呼吸，口唇紫紺。
意識清楚，感上腹部不適，無胸痛等不適。心電圖有非特異性 T 波異常。
患者自述有肺大泡病史，結合體檢我懷疑氣胸的可能性比較大。再建立一條靜脈通道予以氨茶鹼平喘治療，應該去拍個X光或者做個肺 CT。
但因為二線跟我的意見不符，她認為是心梗合併心衰，並說雙肺底有濕羅音，暫時不宜搬動患者，指揮我給予西地蘭，呋噻米，抽血查心肌酶，我都照做了，半個小時後患者仍然呼吸困難無改善，心率未減慢。
2 個小時後心肌酶檢驗報告正常，二線指揮再推半支西地蘭，心率仍無減慢。
我多次聽診肺部左肺的呼吸音明顯低於右側，叩診呈鼓音。中午患者感覺癥狀稍好轉，我開始動員患者和家屬去做肺部 CT，並向主任請示了正準備去做檢查，病人再次感呼吸困難加重，只能再等等。
後 CT 檢查提示：左側氣胸，左肺壓縮約 80%。
處理
立即請胸外科會診，行胸腔閉式引流，大量氣體溢出，患者呼吸困難的癥狀立即改善，心率降到 90 次/分，SpO2 上升到 98%。
心得 這件事情給我的教訓就是，一定要相信自己的判斷，不能被權威壓倒。
@jiafu186
有天值夜班，急診收進來個病人（電話裡說不重），說是幾天前剛從我們科出院的
問完病史、查體、開醫囑一氣呵成。患者擴張型心肌病診斷明確，呈端坐位呼吸，半臥位，頸靜脈充盈明顯，肝鎖骨中線下約 5 cm，雙下肢無浮腫（感覺皮膚有點暗黑色）。
急查 BNP12000 多，那就按心衰處理吧，呋噻米利尿等對症處理，並檢測電解質情況，開始一天還可以，喘息癥狀稍有緩解。
第二天患者自覺喘息癥狀明顯加重，痛苦表情，呈端坐位，查體同前，無特殊。
後主任查房，查體後吩咐道：補液！即予擴容，連進了約 2000 ml，患者癥狀有改善，連續幾日後，患者已明顯改善。
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心得 不要隨便把醫囑開完了就沒事了，其實後面還有很多事要做，那就是觀察，患者查體四肢乾且皮溫涼考慮與周圍灌注不足有關，一味地按：只要考慮心衰凈體重就利尿，結果導致有效循環血量不足，反而加重心衰。病人就是你最好的老師，那就要多觀察，多思考
@berryberry
前兩天遇到一例病人，覺得又驚又險：
病人 48 歲男性，突發胸痛 3 小時入院，既往吸煙史，無其他病史，疼痛呈持續性，伴出汗。
查體及輔助檢查：血壓 130/85 mmHg，心電圖示前壁 ST-T 改變，查心肌酶和 CTNT 陰性。
以急性冠脈綜合症收入院。
入院常規抗栓，調脂，改善心肌代謝血供治療，病人疼痛始終不能緩解，建議行冠脈造影檢查，明確診斷，正在準備，主管組的副主任醫生來病房。
簡要向其說明後，此人有習慣，在造影前先查病人右側的足背動脈和股動脈，但不查不要緊，一查出問題了，病人右側的股動脈及以下摸不到，聽診器一聽，雜音明顯，再摸左側較正常減弱。
難道是夾層？先查 CT，一查，從主動脈撕到了髂總動脈，立即轉入外科手術。
心得
1. 首先無高血壓病史，病人入院也無血壓增高，易忽視夾層 。
2. 病人的查體是老生常談了，的確非常重要，每一個細節稍一忽略，就會造成不可彌補的後果，所有醫生都應該首先回歸基本功-查體！！！！！
@jizhentcm
心電圖 ST 段抬高時並須結合臨床癥狀和動態觀察，有條件一定要做心肌酶和肌紅、肌鈣蛋白，因為不但是心梗會有 ST 段抬高，其他病也有，千萬不要盲目抗聚、抗凝及溶栓，尤其是溶栓。
1. 早期復極綜合症、束支傳導阻滯和 Brugada 綜合症，這一類的疾病都有 ST 段抬高，但是大多沒有動態演變，也沒有癥狀，心梗等實驗室檢查也無異常。
2. 急性心包炎，也有胸痛癥狀，甚至心肌酶升高，但 ST 段是凹面向下抬高，而典型的心梗是弓背向上。（這時需注意形態，而不是抬高的幅度），
3. 肺栓塞的癥狀和心電圖改變有時跟心梗很相似，而且心肌酶及肌鈣、肌紅都有升高，但是肺栓塞的典型癥狀是呼吸困難、胸痛和咯血，X 光和心臟彩超可以發現右心擴大，心彩可以發現肺動脈擴張，心電圖可有肺性 P 波。當然要確診必須做肺通氣灌注掃描、肺動脈造影。
總之，看到 ST 段抬高一定要多方面考慮，不要只想到心梗。
覺得文章還不錯，點個 「好看」 再走吧～
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