骨質疏鬆患者碳酸鈣D3、骨化三醇、阿侖膦酸鈉合用 是否合理？

近日，作者在門診遇到這樣一張處方：

患者，男，67歲，骨質疏鬆症。處方藥物包括：碳酸鈣D3片(每次1片，每日1次)、骨化三醇膠丸(每次0.25μg，每日1次)、阿侖膦酸鈉片(每次70mg，每周1次)。

其中，碳酸鈣D3片的規格為：每片含500mg鈣(元素鈣)，200IU維生素D3。

請問這張處方合理嗎？

一、處方用藥與臨床診斷的相符性

根據藥品說明書批準的適應症，及2017年版《原發性骨質疏鬆症診療指南》和2018年版《中國老年骨質疏鬆症診療指南》：碳酸鈣D3、骨化三醇、阿侖膦酸鈉，均可用於骨質疏鬆症的治療。

二、處方藥物用法用量的正確性

首選判斷三種藥物單獨應用時用法用量的正確性，然後判斷合併用藥時用法用量的正確性。

1.碳酸鈣D3片

藥品說明書推薦的用法用量為每次1片，每日1~2次，一日最大量不超過3片。

該處方中碳酸鈣D3片的用法用量為每次1片，每日1次，與說明書用法用量一致。

2.骨化三醇膠丸

藥品說明書推薦的劑量為每次0.25μg，每日2次。

因為，骨化三醇易引起高鈣血症，需根據每個患者血鈣水準確定每日最佳劑量。開始治療時，應儘可能使用最少劑量。

所以，該處方中的用法用量每次0.25μg，每日1次，也是合理的。

3.阿侖膦酸鈉片

特別提醒：阿侖膦酸鈉片有10mg/片和70mg/片二種規格；說明書中的用法用量，男女也有差別。

絕經後婦女骨質疏鬆症的治療：推薦劑量為每次70mg，每周1次，或每次10mg，每日1次。

男性骨質疏鬆症的治療：推薦劑量為每次10mg，每日1次。作為一種選擇，每次70mg，每周1次也可以考慮。

該患者為67歲的男性，處方中的用法用量為每次70mg，每周1次，可以提高患者用藥的依從性。

三、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用

1.阿侖膦酸鈉+骨化三醇

雙膦酸鹽，通過抑製破骨細胞活性，從而抑製骨吸收，進而增加骨量，發揮抗骨質疏鬆作用。

骨化三醇，主要是通過促進腸道對鈣的吸收、提高成骨細胞活性，發揮抗骨質疏鬆作用。

阿侖膦酸鈉與骨化三醇作用機制不同，不存在重複用藥問題，也不存在藥理性拮抗作用。

2.阿侖膦酸鈉+碳酸鈣D3

阿侖膦酸鈉，通過抑製破骨細胞發揮抗骨質疏鬆作用。

如果食物中攝入不足，所有骨質疏鬆患者都應補充鈣和維生素D。

目前已有阿侖膦酸鈉維D3片上市。阿侖膦酸鈉維D3片，每片中含70mg阿侖膦酸鈉和2800IU的維生素D3.

3.骨化三醇+碳酸鈣D3

第一，鈣攝入是否超量？

骨化三醇是維生素D的活性代謝產物，可大大促進鈣從十二指腸吸收。高達40%使用骨化三醇治療的患者中發現高血鈣。

因此，服用骨化三醇期間，患者每日鈣總攝入量（包括食物和藥物）不應超過1000mg。

該患者：每日鈣總攝入量=食物鈣攝入量+藥物鈣補充量=400mg（營養調查顯示我國居民每日膳食的鈣元素攝入量）+500mg（每片碳酸鈣D3片中鈣元素含量）=900mg。

該患者每日鈣總攝入量未超過1000mg。

第二，維生素D攝入是否超量？

無論是膳食、藥物來源的維生素D，還是通過日照人體自身合成的維生素D，均需經過肝臟(25-羥化酶)和腎臟(1α-羥化酶)轉化為活性代謝產物骨化三醇(1，25-二羥基-維生素D3)才能發揮作用。

由於患者肝、腎功能的差異，並非所有維生素D都能轉化為骨化三醇，維生素D3的劑量與骨化三醇的劑量無法直接換算。

為避免可能發生的附加作用和高鈣血症，骨化三醇藥品說明書指出：在骨化三醇治療期間禁止使用藥理學劑量的維生素D。

但考慮到，每片碳酸鈣D3片中僅含有200IU的維生素D3，而且處方中骨化三醇的用法用量為每次0.25μg，每日1次，少於說明書的推薦劑量(每次0.25μg，每日2次)。

因此，並不能簡單認為該處方不合理。

總之，該處方屬於合理處方。但骨化三醇與碳酸鈣D3合用，可能會增加高鈣血症風險，需密切監測血鈣水準！