應用角度鋼板治療發育性髖關節脫位的臨床研究

應用角度鋼板治療發育性髖關節脫位的臨床研究

李欣，劉巨集，方科，文捷，曾鳴，唐仲文，曹舒

(湖南省人民醫院小兒骨科)

【摘要】目的探討應用角度鋼板治療兒童發育性髖關節脫位（DDH）的臨床療

效。方法回顧分析本組 48 例（52 髖）DDH 患兒採用角度鋼板行開放複位，股骨短縮內翻去旋轉截骨術+Salter 或 Pemberton 截骨術式治療。其中男 6 例，女42 例；左側 26 例，右側 18 例，雙側 4 例.患兒手術年齡為 2 歲~9 歲 3 月，平均3.5 歲。按 Tǒnnis 系統分級：Ⅲ度 10 例，Ⅳ度 38 例。結果患兒隨訪 1-4 年，平均 2.4 年，股骨頸前傾角術前測量 30°~50°，術中皆矯正至 20°左右。股骨頸乾角術前 140°~160°，術後矯正至 125°左右。術前髖臼指數 35°~55°，術後矯正至18°~35°。術中行短縮截骨長度0.8~3.0cm,平均2.0cm.MCkay評分，優 35 例，良 13 例。結論角度鋼板應用於治療兒童發育性髖關節脫位臨床療效良好，值得推廣應用。

【關鍵詞】發育性髖脫位：複位：角度鋼板：手術治療

The clinical research of application of angle plate in the treatment of developmental dysplasia of the hip

Li Xin, Liu Hong,Fang Ke,Wen Jie，He ai yong（Department of Pediatric

Orthopaedics,Hunan provincial people』s hospital，Changsha

Hunan,410007,China）

[Abstract]Objective To investigate the clinical results in the treatment of developmental dysplasia of the hip(DDH) in children using angle palte. Methods we retrospectively reviewed 48 patients(52 hips)presenting with DDH aged from 2 years to 9 years and 3months(mean age:3 years and 6 months)who were treated by open reduction,combined with derotational inverted femoral shortening and Salter or Pemberton pelvic osteotomy with angle plate.There were 6 boys and 42girls.Among the 48patients,18 had the right hip involved,26the left.The preoperative Tǒnnis system graded 10hips grade 3,and 38 hips grade 4. Results The mean follow-up was 2.4years(1to 4years).The femoral neck anteversion was adjusted to about 20°，as judged from the preoperative measurement(range,30°~50°).The femoral neck collodiaphseal angle was adjusted to about 125°, as judged from the preoperative measurement(range,140°~160°).The acetabular index was corrected to 18°~35°（preoperative range,35°~55°）.The extent of femoral shorting ranged from 0.8~3.0cm(mean,2.0cm).According to the Mckay Criteria,clinical outcome was Excellent in 35 of the hips and good in 13. Conclusions The clinical results in the treatment of developmental dysplasia of the hip(DDH) in children using angle palte is good,worthing widely applied.

【 Key words】Developmental dyplasia of the hip; Reduction;Angle plate;

Operative therapy

發育性髖關節脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童最

常見的四肢畸形，發病率高。隨著人類對該疾病生物力學和病理特點認識的深化，其治療手段呈現出向聯合化和個體化的方向發展。針對兒童 DDH 複雜的病理特點，我院自 2007 年 5 月以來採用角度鋼板行開放複位，股骨短縮內翻去旋轉截骨術+Salter 或 Pemberton 截骨術式治療兒童 DDH，臨床療效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007 年 5 月至 2010 年 6 月，湖南省人民醫院小兒骨科採用角度鋼板行開

放複位，股骨短縮內翻去旋轉截骨術+Salter 或 Pemberton 截骨術式治療 DDH 患兒 48 例（52 髖），其中男 6 例，女 42 例；左側 26 例，右側 18 例，雙側 4 例。患兒手術年齡為 2 歲~9 歲 3 月，平均 3.5 歲。按 Tǒnnis[1] 系統分級：Ⅲ度 10 例，Ⅳ度 38 例。

1.2 方法

(1).術前準備：術前常規拍攝骨盆正位片、雙側髖關節蛙式位片，測量患兒髖臼

指數，並根據 Ogata[2] 表測量換算得出頸乾角及前傾角，術前做好股骨近段截骨矯形重建的計劃。術前行皮牽引或骨牽引的 1~3 周患兒 6 例。

(2).手術方法：患者平臥於手術台上，患側臀部墊沙袋，對側用沙袋頂住，使骨

盆 30°~35°的傾斜度。採用基礎麻醉加連硬外麻或全身麻醉，採用髖部比基尼

（Bikini）[3] 切口的，切開皮膚及皮下組織，分離並保護股外側皮神經，行髂骨

內外板骨膜下剝離備用。自闊筋膜張肌和縫匠肌間隙入路，顯露股直肌，將其直頭和反折頭切斷後向遠端翻轉後絲線臨時固定，於小轉子上方切斷髂腰肌腱部，顯露關節囊，T 型切開，沿圓韌帶走行方向找到真臼。切除殘留圓韌帶，清除髖臼內的纖維脂肪組織，髖臼橫韌帶是阻擋複位的因素，切斷髖臼橫韌帶，尤其是關節囊呈葫蘆樣狹窄病理改變阻礙複位時，要解除狹窄。轉行股骨外側切口，於轉子下行截骨，依據術前股骨頸前傾角及頸乾角的測量和術前股骨近段截骨矯形重建的計劃，行股骨短縮內翻去旋轉截骨術，矯正前傾角至 20°，頸乾角至 125°左右，短縮截骨約 2.0cm，保證提供一個股骨頭無張力複位，對合股骨截骨端，90°角度鋼板固定。再返回 Bikini 切口後，常規行 salter 或 Pemberton 截骨術，最後修整緊縮關節囊，頭臼同心複位，關閉傷口。

(3).術後處理: 患肢術後予髖人字石膏外固定 8 周，拆除髖人字石膏後，非負重

狀態下行關節功能鍛煉 4 周，再逐漸行患髖負重行走。雙側 DDH 患兒一側手術 6月後再行另一側手術治療。術後 1 年左右截骨處完全癒合後取出角度鋼板。

2 結果

對患兒隨訪 1-4 年，平均 2.4 年，股骨頸前傾角術前測量 30°~50°，術中皆矯正至 20°左右。股骨頸乾角術前 140°~160°，術後矯正至 125°左右。術前髖臼指數 35°~55°，術後矯正至 18°~35°。術中行短縮截骨長度0.8~3.0cm,平均 2.0cm。根據 MCkay[4] 臨床評分標準評分，優 35 例，良 13 例。Trendelenburg 征陰性。無發生股骨頭缺血性壞死患兒，無明顯跛行患兒。

併發症：本組患兒術後無出現再發脫位。術後出現患髖活動受限 1 例，經康復訓練後治癒；石膏壓瘡 1 例，經換藥治療後治癒。

3 討論

發育性髖關節脫位的發展為一漸進過程，伴隨明顯的解剖學改變。當股骨

頭脫出髖臼，髖臼變淺，股骨頭髮育落後，頸乾角及前傾角改變，隨著年齡的增長，病理改變日益加重[5,6] 。DDH 結構異常大部分在髖臼一側，而股骨近段的骨性改變亦是導致 DDH 治療複位困難的重要因素。DDH 的治療依據是Harris 定律，即臼頭同心是髖關節發育的基本條件。故目前對於 DDH 的治療呈現出向聯合化和個體化的方向發展。

採用角度鋼板行股骨近段截骨矯形重建，可行股骨短縮的同時糾正股骨頸

過大的頸乾角和前傾角，恢復患髖正常的解剖結構，降低複位後股骨頭所受到的機械性壓力，有效的減少術後股骨頭缺血性壞死及再脫位的發生率[7] 。因為可以同時糾正股骨頸過大的頸乾角和前傾角，正常的頸乾角和前傾角的恢復有利於頭臼的同心圓複位，刺激髖臼的重塑。同時截除的骨塊可為骨盆截骨後植骨提供較好的植骨材料。唐成林等[8] 認為 DDH 再脫位的主要原因是前傾角大而未矯正等。Schoenecker[9] 亦證明去旋轉截骨不但有利於關節複位的穩定，還可刺激複位後原發髖臼的發育。我們術前根據 Ogata 法測量換算得出患兒股骨頭的頸乾角及前傾角，結合術中所見，進行短縮、去旋轉、內翻截骨，充分糾正過大的前傾角及頸乾角。本組患兒股骨頸前傾角術前測量 30°~50°，術中皆矯正至 20°左右。股骨頸乾角術前 140°~160°，術後矯正至 125°左右，同時行 0.8~3.0cm 的股骨短縮，結合行 salter 或 Pemberton 截骨術，能夠基本恢復患髖的正常解剖結構，為患兒的恢復創造良好的條件，臨床療效良好。

角度鋼板使用中我們體會到應注意：（1）充分的術前準備。術前應進行好

股骨頸前傾角及頸乾角，髖臼指數等相關數據的測量，做好充分的股骨近段截骨矯形重建的計劃，結合術中所見，按計劃的角度進行截骨操作。（2）正確的入路，充分的暴露。股骨外側入路應適當的分離暴露至股骨頸前方，於股骨頸方向打入定位針，有利於截骨前定位，保證截骨及旋轉的角度的準確性。（3）截骨應使用電動擺鋸，一次成型，保證截骨平面的平整及截骨塊的完整性，有利於對合股骨端整齊。完整的股骨截骨塊為質地堅硬的皮質骨，作為使用於骨盆截骨處的植骨材料可起到堅強的支撐作用，避免了骨盆截骨處植入松質骨後出現植骨塊壓縮、折斷、吸收，導致髖臼指數糾正不足，再脫位等併發症。（4）因需同時達到短縮、去旋轉、內翻的矯形目的，需行股骨楔形截骨，內翻截骨可達到部分短縮的效果，故短縮長度應以內側緣長度衡量。由於截骨能刺激患肢的生長，故股骨截骨長度我們在執行術前計劃的前提下遵循「寧多毋少」的原則，務必保證股骨頭複位後處於一個無機械性壓力的狀態。（5）開口器的定位準確，開口器的打入應位於股骨頸的正中，與股骨縱軸方向垂直，保證截骨後，角度鋼板的方向與股骨縱軸的方向一致，術後鋼板固定穩定。（6）角度鋼板橫臂的插入動作應輕柔，應與開口器開槽方向一致，勿使用暴力錘入及多次反覆插入，防止形成假道導致橫臂鬆動及矯形角度誤差等。（7）因股內收肌止點位於小粗隆的遠端，在截骨術後不會限制股骨截骨近段的外展活動，故不需要進行內收肌松解。

同時應保證充分的軟組織的松解，緊縮的髂腰肌及內收肌是囊外阻擋的最

主要因素；囊內的阻擋因素包括關節囊、纖維脂肪組織、被拉長的圓韌帶、內折的臼唇和髖臼橫韌帶，其中關節囊松解，重點為外頂及內下方關節囊；髖臼內肥厚的圓韌帶、臼內的脂肪和纖維組織的清理等；髖臼上緣內翻的盂唇及髖臼下部上升堵住臼口下部的髖臼橫韌帶都應該切除，髖臼上下部拉長的關節囊，也要做部分切除。清理髖臼時應注意不要損傷軟骨面，否則影響軟骨發育，截骨後髖臼塑性，使截骨遠端容易破裂，增加不可逆髖關節炎的發生。同時應注意重視關節囊的緊縮縫合，因為拉緊的關節囊不僅可將截骨端向下、前拉壓，有利於保持截骨的髖頂外緣的位置、穩定關節、防止脫位，而且對改善股骨頭血運有益。

採用角度鋼板治療兒童發育性髖關節脫位，可行股骨短縮的同時糾正股骨

頸過大的頸乾角和前傾角，恢復患髖正常的解剖結構，臨床療效良好，操作簡單，值得推廣應用。

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