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院方過失護理致患者腦梗死,醫院為何隻承擔輕微責任?

事件經過

2012年7月16日,某乙主因「右上肺腺鱗癌術後2年余」就診甲醫院,入院後給予升白細胞、降壓、抗凝等治療,7月26日患者突然出現失語、肢體活動障礙,給予相應治療後癥狀好轉,給予CIK細胞免疫治療,於2012年7月31日出院。某乙於2012年7月31日再次入院,2013年1月7日,某乙血氧飽和度持續下降,2013年1月19日,某乙搶救無效去世。

患方觀點

原告某甲是患者某乙(已故)的妻子,2009年患者某乙體檢懷疑肺部患有早期腫瘤,2009年10月30日在某醫院做了肺部腫瘤的切除術,術後恢復較好,沒有進行放療與化療。2011年患者某乙患帶狀泡疹,持續約半年時間,一直比較疼痛,後經了解是因身體免疫功能低下造成,為了改善免疫功能,患者某乙入住被告甲醫院生物治療(病區)科進行生物治療,以提高身體免疫力;2012年7月16日住院,當天就給患者某乙抽了六管血,用於培養,二周後再進行回輸;住院第二天,醫院又抽了患者八管血,醫院說是用於常規檢查;化驗結果顯示患者白細胞偏低,暫時不能進行生物治療,須白細胞達到4000以上才能進行治療;醫院醫生說有一種好葯叫氨磷汀可以提升白細胞,效果很好,但是需要自費;第二天就開始使用,點滴的當天醫生說可能會有些頭暈、噁心。一連好幾天使用該葯,直到2012年7月26日早晨9點多鐘,原告某甲去醫院看望患者時,發現病人已在床上昏迷,叫他已經沒有反應,同時發現患者的早飯灑了一地,衛生間的地面也有,醫院的醫生與護士竟然都沒有發現;有位護士事後承認聽到過飯碗掉在地上的聲音,但也沒有去看看患者什麼情況;2012年7月31日,醫院將患者轉至神經內科進行治療,經診斷為多發性腦梗死(低血壓低灌注造成),雖經醫院其後的搶救與治療,也未能挽救患者某乙的生命,患者於2013年1月19日搶救無效死亡。原告認為,患者某乙入院前身體基本正常,精神狀態也較好,但被告甲醫院在醫療過程中出現重大失誤導致患者某乙引發腦梗死,並於2013年1月19日死亡,被告的行為嚴重侵犯了患者某乙的生命健康權利,給原告精神上也造成了巨大的傷害,故原告提起訴訟,請求人民法院依法支持原告的訴訟請求,維護原告的合法權益。原告向本院提出訴訟請求:

1、依法判令被告支付原告醫療費115981.22元、護理費63700元、住院夥食補助9500元、營養費9500元、交通費2000元、死亡賠償金400925元、喪葬費46236元、精神損害撫慰金100000元;以上共計747842.22元。

2、訴訟費、鑒定費由被告承擔。

院方觀點

甲醫院辯稱,患者是73歲的老人,在我科住院半個多月裡,我們和老人相處融洽,對患者的素質和為人十分欽佩,醫生和護士已經和老人家成為了好朋友。在我科住院期間,給予了我們力所能及的幫助。如怕老人年紀大,休息不好,專門安排老人住了11床單間病房。對於老人家的不幸過世,也深表同情。但這完全是由於患者本人多年高血壓、冠狀動脈血管病變和肺癌晚期伴廣泛轉移等疾病本身惡化所致,而與用藥無關。原告在訴狀中,對一些細節問題描述非常清楚,但迴避了關鍵的對選用氨磷汀改善骨髓造血功能具有決定性依據的事實。具體如下:

1、原告稱「沒有進行放療和化療」,事實是患者接受過放療、化療。放化療導致的骨髓抑製,是患者白細胞降低、貧血和血小板三系降低的病因。但原告在訴狀中否認了患者曾接受過放化療。實際上,患者接受過放化療。氨磷汀具有防治放化療導致骨髓抑製的作用,這也是我們選擇該葯為患者改善白細胞減少、貧血和血小板減少的原因。

2、原告稱「為了改善免疫功能,患者某乙入住被告甲醫院生物治療病區進行生物治療,以提高身體免疫力」。無疑生物治療具有改善患者免疫功能低下的作用。但實際上,患者入住甲醫院生物治療病區的目的,是因為在過去4年,經歷了手術、靶向治療、2次放療後,治療效果不佳。這是在肺癌全身廣泛轉移,病情不斷惡化的情況下,為了治療肺癌前來住院計劃進行生物治療(見病歷第2次入院記錄)。

3、原告稱「2012年7月31日,醫院將患者轉至神經內科進行治療,經診斷為多發性腦梗死」。實際上,患者在7月26日病情變化後,很快在生物治療病區就明確了診斷,並在神經內科指導下及時給以了治療。而非是如原告所陳述在7月31日多發性腦梗死才得以確診。在發現患者病情變化後就進行了緊急檢查、會診和搶救性治療。包括緊急行頭顱CT平掃。發病後很快就明確了多發性腦梗死的診斷並進行了抗凝聯合改善腦功能以及脫水等治療。

4、原告稱「在治療過程中出現重大失誤導致患者某乙引發腦梗死」。實際上,患者在住院期間發生腦梗死完全是疾病本身進展所致,而與治療無關。這一點,在患者轉到神經內專科治療以後。原告某甲多次找到科室長官,提出質疑,懷疑腦梗死是由治療所引起。對此,我們也多次向其說明,患者本身高血壓多年、肺癌的高凝狀態都是高梗死發生的危險因素,與治療無關。

5、原告稱「2012年7月26日早晨9點多鐘,原告某甲去醫院看望患者」實際上,患者的發病時間是8:00,醫生巡視病房所見,這一點病歷記載非常明確,而非如原告所寫為9點多鐘。

6、氨磷汀導致腦梗死的說法不成立。氨磷汀用藥指征明確,且用藥前與家屬溝通充分。由於患者具有明確的放化療病史,且入科前和入科後的血常規檢查提示患者有貧血、白細胞減少和血小板減少。為此需要使用改善骨髓造血藥物。由於患者既往曾經服用過利可君等升白細胞藥物,但效果不佳。我們在和患者夫人充分溝通的基礎上,使用了對放、化療骨髓抑製具有治療作用的藥物氨磷汀。在獲得家屬同意的情況下使用了氨磷汀,一共用藥2天(見病歷長期醫囑和臨時醫囑部分)。氨磷汀的使用與腦梗死的發生無關。在過去的1年時間裡,曾經通過多種途徑與患者夫人進行過溝通,氨磷汀的使用與腦梗死的發生無關。氨磷汀的用藥時間和腦梗死發生時間在24小時以上,這與氨磷汀的葯代動力學和藥效學不符。氨磷汀一共用藥2次,分別在2012年7月24日和7月25日上午,且都在平臥位用藥,期間血壓並未出現異常波動(護理記錄為證),而患者發生多發腦梗塞在7月26日早,距離最後一次用藥時間在24小時以上。氨磷汀代謝時間短,用藥後很快就代謝掉(其排除半衰期約8分鐘,見注射用氨磷汀說明書)。目前無任何證據顯示氨磷汀代謝產物與腦梗死有關。該患者在用藥期間並未發生血壓波動及血壓過多變化(見護理記錄的血壓記錄部分)。檢索中文和國際文獻,未發現有氨磷汀引起腦梗死的記錄。我院臨床科室應用氨磷汀多年,也未發現有氨磷汀引起腦梗死的病例。7、情緒波動是腦梗死發病的最常見誘因。患者發病當天(2012年7月26日)早晨,在7點-8點之間,曾多次出入病房打電話,最後一次手機也未帶回病區(是否因打電話過於激動有關不得而知)。後出現了上述失語、四肢活動障礙等腦梗死癥狀。患者是否在發病前有情緒波動,需進一步調查。綜上所述,晚期肺癌、高血壓患者某乙,在住院期間發生腦梗死,是長期高血壓、肺癌相關性高凝等疾病發展的結果,雖經阿司匹林等積極預防,但最終發展為腦梗死,完全是疾病本身發展的結果,與住院期間的用藥無關。另外,原告在細節上描述非常清楚(如抽血的管數等),但在患者曾經接受過放、化療等與本案密切相關的重大事實上採取迴避否認的態度,不排除有惡意行為。我方保留追究對方訛詐的權利。綜上,我院無醫療過錯,我院認可鑒定報告意見。醫療費有票據且未報銷部分我方認可,同意根據過錯比例進行賠償;交通費根據實際發生金額在治療期間的認可,同意根據過錯比例進行賠償;護理費不同意賠償,鑒定中未提及護理;住院夥食補助、營養費均認可,同意根據過錯比例進行賠償;喪葬費、死亡賠償金需按北京市相關標準計算,同意根據過錯比例進行賠償;精神損害撫慰金過高,由法庭酌定。

專家評析

1、關於被鑒定人收入被告醫院前病情基本情況。送檢病歷材料顯示,被鑒定人於2009年5月部門體檢時發現「右上肺結節」後至醫院行CT檢查提示「右上肺結核肉芽腫病灶」並給予抗結核治療。9月至協和醫院行PET檢查提示腫瘤可能,後至某醫院行「右肺上葉切除+縱膈淋巴結清掃,術後病理腺鱗癌。2011年1月20日、2011年9月5日PET-CT提示胸膜轉移,2011年9月14日行CT引導下胸膜轉移癌氬氦刀治療。2011年9月28日行CT引導下右胸膜轉移癌放射性粒子植入術。2012年2月29日至2012年3月27日行縱膈TOMO放射治療。2012年7月3日PET-CT提示:右側上後胸膜考慮轉移瘤,右鎖骨上窩新發多枚腫大、高代謝淋巴結,考慮轉移瘤,左腎上腺考慮轉移瘤。2012年7月16日就診甲醫院,接受治療。結合被鑒定人入院前病史及影像學檢查結果提示,被鑒定人入院前病情較為嚴重,已經出現肺癌術後多區域淋巴結轉移情形,在治療上具有較大困難性,預後較為不良。

2、被鑒定人入院後診療行為。

(1)依據送檢病歷材料,2012年7月16日某乙主因「右肺腺鱗癌術後2年余」入院。結合被鑒定人病史、體征、輔助檢查結果等綜合分析,醫院對其入院初步診斷為「1、右上肺腺鱗癌術後(右側胸膜轉移、縱膈淋巴結轉移、氬氦刀治療後、放射性粒子植入後、右鎖骨上窩淋巴結轉移、左腎上腺轉移);2、雙眼白內障;3、高血壓病3級」具有依據。送檢病歷材料反映,被告醫院在患者入院後根據其自身病情擬定CIK細胞免疫治療+氬氦刀聯合治療方案,並於2012年7月16日抽血培養CIK細胞。審查送檢材料,患者病情基本情況具有實施CIK細胞治療的適應症。需說明的是,本案患者於2012年7月16日抽血培養CIK細胞,並於2012年7月30日回輸CIK細胞,而患者2012年7月26日突發腦梗塞癥狀,故以上病情經過提示醫院對其實施CIK細胞免疫與腦梗塞的發生無因果關係。送檢病歷材料記載,被鑒定人病情突發後醫院多次告知被鑒定人家屬被鑒定人病情特點,但審查送檢材料未見具有患方簽名的相關書面溝通材料,對醫院告知的客觀事實判斷增加困難,也提示醫院的告知工作存在不足。

(2)關於氨磷汀的使用問題。本案病歷材料顯示,患者在接受氨磷汀藥物治療後發生腦梗塞癥狀,故此,氨磷汀藥物應用於腦梗塞的關聯性成為本案爭議的焦點之一。本案醫患意見陳述會上,患方認為醫院給予患者氨磷汀治療增加白細胞是錯誤用藥,造成患者低血壓,導致患者腦部血流灌注不足,引發腦梗死,並最終造成死亡。醫方認為氨磷汀用藥指征明確,且用藥前與家屬溝通充分;其使用與腦梗死發生無關,該患者在用藥期間並未發生血壓波動及血壓過多變化。複閱《注射用氨磷汀說明書》記載,本品為正常細胞保護劑,主要用於各種癌症的輔助治療。不良反應:用藥期間,一過性血壓輕度下降,一般5-15分鐘內緩解。禁忌:低血壓及低血鈣患者慎用。故根據該藥物說明書內容,該藥物對血壓具有降低作用。審查送檢病歷材料,醫囑單記載醫院2012年7月24日開始給予患者氨磷汀使用,2012年7月26日患者突發病情變化。根據被鑒定人就診期間血壓檢查記載,血壓檢查結果提示被鑒定人在使用氨磷汀期間未見明顯血壓波動。故本次鑒定人認為,根據《注射用氨磷汀說明書》其主要為正常細胞保護劑,在被鑒定人進行CIK細胞免疫治療前。且鑒定人血象較低,並經過多次放射治療的情形,醫院給予藥物氨磷汀存在適應症。

3、關於被鑒定人發生腦梗塞的原因的說明。送檢病理材料顯示,2012年7月26日8:00患者突然出現失語、四肢活動障礙癥狀,查體見四肢肌力減弱,右下肢不自主震顫,急查顱腦CT未見腦出血或顱腦佔位徵象,考慮腦梗死,請神經內科會診認為腦梗塞診斷成立。本案因未進行屍體剖驗,則不能從法醫病理學角度明確被鑒定人發生腦梗死及死亡的真正原因,對分析醫院的醫療行為有較大不利影響。依據送檢病歷材料,結合複閱送影像學片提示被鑒定人符合左側基底節區左側額葉及兩側放射冠多發腔隙性腦梗塞,針對被鑒定人發生大腦多發腔隙性梗塞的可能性原因,依據《神經病學》教科書,腔隙性腦梗死實質大腦半球或腦乾深部的小穿通動脈,在長期高血壓的基礎上,血管壁發生病變,導致管腔閉塞,形成小的梗死灶。病因主要為高血壓引起的腦部小動脈玻璃樣變、動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。但因未行屍體剖驗,不能明確被鑒定人腦梗塞發生的原因。但以醫學理論實踐上可明確,腦梗塞發生通常具有腦血管病變致血管狹窄的基礎。

4、關於氨磷汀使用與腦梗塞發生的因果關係。依據現有臨床資料、醫學文獻及相關藥物說明書等綜合分析,未見氨磷汀藥物致大腦腔隙性梗塞的說明,故本次鑒定亦無法明確。

5、醫患意見陳述時,醫方陳述在患者發病前曾出現過情緒波動,患方陳述醫院護理不到位護理人員沒有工作責任心等,該客觀事實部分不屬於法醫學鑒定範疇,需法庭審理。若法庭審理確認,該患者確實存在較大情緒波動且護理人員未盡到護理義務,則提示被鑒定人情緒波動與其腦梗具有一定因果關係,醫院的護理工作存在不足。

綜上所述,甲醫院在對被鑒定人某乙的診療過程中,對其病情初步診斷具有依據,制定診療方案符合臨床診療規範。在被鑒定病情變化前後多次進行告知,但未見相關患者方簽字的書面溝通告知材料,提示醫院的告知工作存在不足。該告知不足,與患者腦梗塞發生及死亡結果無必然的因果關係。就現有材料而言,未顯示患者運用氨磷汀藥物期間具有明顯血壓下降的醫學證據,故不能確定該藥物運用與腦梗塞發生的因果關係。對於患者發生腦梗塞的病因,主要在自身腦血管病變的基礎上受到誘發因素的作用所致。現有醫患雙方陳述材料顯示,患者在發病前曾有情緒激動,該病情波動可以成為成為腦梗塞的誘發因素。至於患者情緒激動原因,本次鑒定無法獲取及評價,而醫院方在患者情緒激動時是否存在護理工作未盡到相應護理義務,單純從病歷材料中也無法顯示及判斷。故請法庭結合其他庭審情況確認。若法庭確認存在護理工作不足,則醫院的護理過失與患者腦梗塞發生、死亡結果的影響程度,從法醫學立場評價為輕微因果關係程度範疇。是否妥當供法庭審理參考。

最終鑒定意見為:

1、依據現有病歷材料,甲醫院在對被鑒定人某乙的診療過程中存在告知不足,但該告知上的不足,與患者腦梗塞發生及死亡結果無必然的因果關係。

2、若法庭審理確認醫院方在患者情緒激動時存在護理工作不足,則醫院的護理過失與患者腦梗塞發生、死亡結果具有一定因果關係;其的影響程度,從法醫學立場評價為輕微因果關係程度範疇。是否妥當供法庭審理參考。

本文章僅用於學習、交流與研究,部分觀點如與其他作者表述相同,歡迎來電垂詢。



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