化身福爾摩斯，追尋病例真相！
審閱｜胡必傑 金文婷
病史簡介
女性，70歲，江蘇人。
主訴：乾咳3周余。
現病史：3周前受涼後出現乾咳伴氣促，無發熱、咳痰和咯血，初期未予重視。因癥狀持續，2017-6-30就醫，血常規WBC：11.18X10^9/L，N%：85.3%，CRP：80.79mg/L，ESR：74mm/H，CEA正常。胸部CT示右下肺炎，給予抗菌藥物治療，但癥狀無好轉。當地醫院麴黴菌抗原檢查（+），考慮肺麴黴菌病可能大，建議上級醫院就診。
2017-7-4至中山醫院急診，複查胸部CT右下肺病灶較前進展，7-5收入我院感染病科。
2017-6-30 外院胸部CT：右下肺炎
2017-7-4 中山醫院胸部CT：右下肺病灶較前進展
02
入院檢查
2017-7月5日入院檢查
體格檢查
T 36.5℃，呼吸18次/分，P 86次/分，BP 95/65mmHg，右下肺可及少量濕羅音。
實驗室檢查
血常規：WBC：5.5X10*9/L，N%：69.5%
CRP：61.5mg/L
ESR：70mm/H
PCT：0.06ng/ml
T-Spot：A 0/B 0
G試驗：陰性
隱球菌莢膜抗原：陰性
腫瘤標誌物：陰性
03
臨床分析
初步診斷為肺炎，因為CRP和ESR升高明顯，考慮感染引起可能大，具體鑒別診斷和分析如下：
1、社區獲得性肺炎（CAP）治療失敗：患者老年女性，乾咳、氣促起病，外院CT提示右下肺炎症，抗感染後複查CT，病灶較前擴大，需考慮病原未覆蓋或病原體耐葯等原因。CAP最常見病原體為肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、支原體、衣原體等，患者外院治療藥物不詳，無法確定使用抗生素是否覆蓋這些常見病原體。同時，該患者無明確免疫抑製或肺部慢性疾病史，也無咯血表現，兩次胸部CT的影像改變，也不是肺麴黴菌病的典型表現，之前未行痰真菌塗片和培養，此例僅根據麴黴抗原陽性，不能成為肺麴黴菌病的診斷依據。
2、吸入性肺炎：主要是指因口咽部分泌物或胃、食管反流物誤吸而引發的肺部炎性病變，厭氧菌或混合病原體引起的感染多見。由於呼吸道防禦功能減退，咳嗽反射不敏感，老年人吸入性肺炎較常見。
3、阻塞性肺炎：主要由於葉或段氣管局部堵塞，導致遠端氣道內的分泌物無法及時排出去，局部容易出現細菌生長繁殖繼而引起感染。造成氣道阻塞的原因，老年人以腫瘤最常見，其他原因包括局部炎症疤痕、血塊、異物等。
4、肺結核：廣義地說，肺結核也是CAP的一種。老年人結核和肺下葉基底段結核，臨床表現常不典型，容易誤診。但本例兩次胸部CT比較，短期內（4天間隔）右下肺病灶進展明顯，不符合結核的發病規律，同時入院後T-Spot檢測陰性，所以可以基本排除TB的可能性。
04
進一步檢查、診治過程和治療反應
2017-7-6 教授查房：仔細閱讀胸部CT片，肺窗上右下葉支氣管腔顯示不清楚，縱隔窗右下葉基底乾支氣管腔內見一不規則的高密度影。對比閱讀2017-6-30外院胸部CT，右下葉基底乾支氣管腔內亦見類似高密度影。
這個氣道內高密度陰影是什麼？
支氣管腫瘤：通常呈現氣道內軟組織密度影，高密度陰影考慮鈣化，則少見。
支氣管結石：鈣化淋巴結向支氣管腔內突出，多有結核病史和痰血表現。
假牙異物：影像學的形態不像，同時患者否認有牙齒或假牙脫落。
其他異物：床邊追問，患者回憶起2月前飲雞湯時有可疑雞骨頭誤吸情形。當時有一陣明顯的嗆咳過程。
2017-7-7 支氣管鏡：右下葉基底乾內見骨性異物堵塞管腔，腔內較多膿性分泌物。
檢查術後當天開始給予拉氧頭孢抗感染治療，靜滴3天后，乾咳癥狀明顯改善，炎症標誌物也明顯下降，CRP 15.6mg/L，ESR：49mm/H。7-10 出院，繼續抗感染治療，採用口服左氧氟沙星，門診隨訪。
05
最後診斷與鑒別診斷
最後診斷：
支氣管異物引起右下肺阻塞性肺炎
診斷依據：
該患者老年女性，表現為乾咳，右下肺炎症，外院抗感染治療效果不佳，影像學發現支氣管內高密度影，T-Spot陰性。支氣管鏡檢查，明確骨性異物堵塞管腔，支氣管腔內未見新生物。去除異物及抗感染後，癥狀明顯好轉，ESR和CRP明顯下降，故支氣管異物伴阻塞性肺炎診斷成立。
06
經驗與體會
老年人支氣管異物症發病率不高，臨床表現多不典型，不少發病過程隱匿，難以追溯到明確的異物吸入史而容易漏診和誤診。
兩下肺葉是吸入性炎症好發部位，對老年病人雖無異物吸入主訴，但臨床表現反覆咳嗽、肺部炎症抗感治療效果不佳時，應警惕氣道異物可能，詢問有無異物吸入或較長時間的嗆咳史，不要滿足於肺炎診斷而忽視造成反覆感染的原因。
支氣管異物在胸部CT上可表現為阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫和肺不張，肺窗見到以上間接徵象時需仔細觀察支氣管管腔通暢情況，在仔細對比縱膈窗上的表現。
阻塞性肺炎的處理，除抗感染治療外，支氣管檢查尤為重要，可發現和鑒別支氣管阻塞的原因如腫瘤或異物。
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