無症狀感染者之謎：是免疫高手還是定時炸彈？

（本文首發於2020年2月27日《南方周末》抗擊新冠肺炎疫情特刊“疫線報導”）

無症狀感染者並非是新概念，“傷寒瑪麗”的故事已成為經典案例：二十世紀初，美國有位傷寒杆菌攜帶者名叫瑪麗·梅倫，和她密切接觸的人相繼感染發病，但她自己卻沒有發病。

業內的共識是，無症狀感染者的症狀非常輕微，以至於感染者本身難以察覺，也未被診斷出來。

傳染性的強弱，目前沒有一個可量化的客觀指標，不過可以檢測排毒量大小，即研究采集樣本上面的病毒載量。

從2015年起，世衛組織就不斷建議，如果條件允許，對所有MERS密切接觸者進行試劑檢測，尤其是醫務人員，不論其是否出現症狀。

工作21年，婦產科副主任醫師桑琳總是聽見生命的第一聲啼哭。2020年2月13日，她卻遇到了“最特殊最難的一個手術”，心裡打起了鼓。

她所在的合肥市第二人民醫院，每月約有兩百餘位孕婦分娩，桑琳處理過各種突發情況，對可通過血液等傳播的B肝、梅毒患者分娩都不陌生。

眼前這位剖腹產的22歲孕婦“表面上看跟正常人一樣”，但由於家中有新冠病毒確診患者，她也接受了核酸檢測，結果顯示為陽性。

她是一名“無症狀感染者”。據南方周末記者統計，從1月下旬開始，全國至少有19個地方通報了34例類似案例，他們還被冠以陽性檢測者、隱性感染者、病毒攜帶者等稱呼。在一流的學術期刊中，他們也飽受關注，被形容為asymptomatic（無症狀的）。

無症狀感染者並非是新概念，存在於許多疾病患者群體中。南方周末記者採訪了六位中外醫學專家，有的認為他們的症狀輕微而難以察覺和診斷，有的認為這是個偽概念。

中國疾病預防控制中心發表在《中華流行病學雜誌》上的論文指出，截至2月11日，中國內地共收到無症狀感染者報告889例，佔總報告數的1.2%。早在1月28日，國家衛健委高級別專家組成員李蘭娟院士在接受央視採訪時就表示，要高度關注這類無症狀感染人群。

作為孕婦的密切接觸者，桑琳和剛剛出生的小寶寶正在隔離觀察，等待這個難題的答案：無症狀感染者的傳染性有多大？

無症狀感染者是假想敵還是真的存在？

新冠病毒無症狀感染者，最早公開的詳實案例應屬深圳的一位10歲男孩。

2020年1月24日，香港大學新發傳染性疾病國家重點實驗室主任袁國勇等人在《柳葉刀》發表了論文：男孩一家六口武漢探親返回深圳，港大深圳醫院檢測發現，男孩和其他4位成年家屬核酸檢測為陽性，但是男孩被認為是無症狀的。

國家衛健委首次正式定義無症狀感染者，是1月28日的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》第三版，定義為“無臨床症狀，呼吸道等標本的新冠病毒病原學檢測為陽性的群體”。

既然無症狀，他們為什麽會被排查出來？國家衛健委副主任曾益新總結了四個來源，核心意思是對聚集性疫情、密切接觸者調查發現。

南方周末記者統計的34例無症狀感染者涉及河南、浙江、湖北、遼寧、廣東、四川、江西等省，多數為確診患者的家人，也有個別是未成年人，如前述深圳10歲男童、遼寧省一例4歲女童等。

何為“無臨床症狀”，官方未提出統一的診斷標準，學界也沒有統一意見。

在關於10歲男童的論文中，男童並未出現的臨床症狀有9項：發燒、咳嗽、腹瀉、咽痛、體虛乏力、鼻塞、流涕、打噴嚏、胸痛。南方周末記者整理的案例中對無症狀描述不一，包括無發熱、咳嗽、胸悶等症狀。

“對我來講，現在流傳的無症狀感染者說法，還沒有系統性地被專業學術報告證實。”美國馬薩諸塞大學醫學院教授盧山說，“現在舉不出一個例子，某個人大家都同意他是百分之百無症狀，但確診是感染的。”

業內的共識是，無症狀感染者的症狀非常輕微，以至於感染者本身難以察覺，也未被診斷出來。

1月30日，複旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏等撰文指出，輕症和無症狀之間，往往“沒有一條絕對的分界線劃分”，因為這些症狀可能輕微到患者難以察覺。

世界衛生組織發言人Tarik Jašarevic也在郵件中回復南方周末記者：無症狀感染者“往往得病而不自知”。

中山大學附屬第三醫院感染科副主任、中華預防醫學會感染性疾病防控分會常委兼秘書長林炳亮懷疑，許多地區的流行病學問詢調查或許做得不夠細致全面，忽視了病毒不太常見的臨床症狀，誤把一些人歸為無症狀感染者。

前述10歲男孩，在家長的一再要求下，醫院為其做了CT檢測，結果顯示孩子的肺部影像已呈現出磨玻璃狀的變化，這篇《柳葉刀》的論文寫道“：這是一個非常意外的發現。”

林炳亮告訴南方周末記者，哪怕是血常規等指標、影像學檢查均無異常的感染者，也不意味著體內的組織器官就沒有輕微損傷或病變，“做病理檢查或許才能發現問題，但也不必要做，此疾病有一定自限性，輕微損傷也會自行恢復”。

處於潛伏期所以無症狀？

那些被認為的無症狀感染者中，有一部分很可能是正處於潛伏期的患者，症狀尚未體現。這個話題在全球一流的學術期刊中得到了熱議。

1月30日，國際頂級醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》刊登的德國慕尼黑大學醫學中心CamillaRothe的一篇通訊文章認為，德國出現症狀的4名患者，最初的傳染源可能是一名無症狀的中國同事，且在德國開會期間此中國同事並無症狀。

但這個結論隨即遭到《科學》雜誌網站一篇新聞報導的質疑，理由是這個中國同事並非無症狀感染者，她在德國期間已出現了疲乏、肌肉酸痛的症狀並服用了退燒藥，哈佛大學和多倫多大學的醫學專家都認為該論文的論證有失嚴謹。

2月6日，CamillaRothe等人更新了上述文章，增加了該中國同事的症狀細節，稱傳染可能是在她處於潛伏期、症狀不明顯的情況下完成。如何區分無症狀和潛伏期的感染者以及他們的傳染性大小，CamillaRothe尚未回復南方周末記者的郵件。

2月18日，《新英格蘭醫學雜誌》又刊登了一篇來自德國的通訊文章：下了飛機後，從湖北撤回至法蘭克福的126名德國乘客中，除10名直接被送至醫院，剩餘的均隔離觀察14天，其中有兩名乘客核酸檢測陽性，卻無臨床症狀。

該文的通訊作者、德國法蘭克福大學醫學病毒研究所SandraCiesek教授告訴南方周末記者，這兩名乘客的無臨床症狀指的是在出院之前，沒有出現發燒、咳嗽、腹瀉等。SandraCiesk團隊也難以區別二人“是無症狀感染者，還是處於潛伏期未發病”，只是按照14天的潛伏期上限來觀察。

目前，每天衛健委公開通報的累計和新增確診病例中，並不包括無症狀感染者。例如2月9日，黑龍江省衛健委宣布核減了14例患者，其中就包括13例無症狀感染者。

不算確診病例，但無症狀感染者被納入病例報告及管理，他們的密切接觸者也需要進行隔離和觀察。國家衛健委副主任曾益新介紹，如果無症狀感染者在隔離期間出現症狀，會將其歸為確診病例並予以報告。

不過，這還是讓許多人感到疑惑。2月20日《自然》雜誌的一篇文章中，作者援引多位醫學專家的觀點表示，這樣的病例統計可能會對其他國家和地區應對疫情產生誤導，也不利於建立病毒模型，以了解傳播的範圍。

無症狀者是免疫高手還是定時炸彈？

無症狀感染者自己沒有什麽明顯的感受，令人擔憂的其實是他們的傳染性，甚至有人將他們比喻為“行走的蝙蝠”。

每立方米空氣有一萬個細菌，病毒也是無處不在，它們時刻尋找機會，兵臨城下，發動侵略人體的戰爭。新冠病毒從鼻腔和口腔入侵後，人體會隨之啟動“一方有難，八方支援”的防禦體系：

——打噴嚏。跨過鼻毛這道物理屏障後，鼻腔黏膜的神經末梢受到病毒刺激，會以打噴嚏的方式排出病毒。

——咳嗽咳痰。咽喉部黏液想阻擋病毒往呼吸道深處侵犯，免疫細胞也會登場來吞噬病毒。病毒長驅直入氣管和支氣管，管腔表面的上皮細胞、杯狀細胞和免疫細胞與之搏鬥，人體可能會咳嗽。

——發燒。體溫調節中樞受到病毒刺激，靠高溫來抑毒和攻毒。

咳嗽這些臨床症狀正是免疫系統對抗病毒的“三十六計”，只是每個人的反應相似卻又不盡相同。

中國醫學科學院北京協和醫學院免疫學系教授黃波對南方周末記者介紹，如果人體的免疫功能和病毒在一個微妙的相持階段時，無症狀攜帶者就出現了。

黃波認為，有的人對病毒的I型干擾素水準（參與抗病毒免疫的效應分子）很高，阻止了病毒在體內擴張，體內病毒量不大；同時，他們又對病毒的反應性不強，“或者說是有缺陷”，由病毒產生的炎性因子量少，因此發燒、咳嗽等症狀就不明顯。

不少人擔心無症狀的病毒攜帶者是隱秘的“定時炸彈”，沒有“狼煙”警示自己和周圍人，一不小心成為了“超級傳播者”。

2月3日，國家衛健委發布的第五版診療方案中，明確了“無症狀感染者也可能成為傳染源”。

南方周末記者整理各地發布會和媒體採訪發現，沒有人認為無症狀感染者完全沒有傳染性，但對於傳染性的強弱沒有定論。

傳染性的強弱，在浙江大學醫學院副教授周林福看來，目前沒有一個可量化的客觀指標，不過可以檢測排毒量大小，即研究采集樣本上面的病毒載量。

關於病毒載量，2月19日，《新英格蘭醫學雜誌》發表了一篇來自廣東省疾控中心等機構的通訊文章，研究團隊對比一位無症狀感染者和其他普通患者的鼻咽拭子和口咽拭子的采集樣本，發現兩者的病毒載量相似，可能意味著無症狀感染者也具有傳染潛力。

林炳亮和周林福都認可病毒載量檢測，但也表示疾病的認知和探索都需要時間，難以靠個別案例去推測整體的傳播規律。

無症狀者經典案例：“傷寒瑪麗”

無症狀並不是一個新的概念，“傷寒瑪麗”的故事已成為經典案例：二十世紀初，美國有位傷寒杆菌攜帶者名叫瑪麗·梅倫，和她密切接觸的人相繼感染發病，但她自己卻沒有發病。醫學專家花了數年時間才發現瑪麗是攜帶病毒者，而且體內的傷寒杆菌有著持續的感染力。

周林福研究傳染病診斷近20年，在他看來，很多微生物在人和動物身上都會出現這種攜帶卻不發病現象，因為每個個體免疫能力不同，免疫力強的個體更容易消滅病毒，從而沒有發病症狀。

許多現代常見疾病中，無症狀患者的身影也頻繁湧現。

中國的慢性阻塞性肺疾病患者將近1億，廣州呼吸健康研究院副院長鄭勁平教授告訴南方周末記者，此疾病全部患者九成以上均是輕症患者，而輕症患者中約有一半是無症狀的，這對該病早期發現和乾預治療大大增加了難度。

這次新冠疫情給全民上了一堂醫學普及課，冠狀病毒大家庭中的SARS和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS）常被拿來作為對比，在學術論文中，二者也都出現過無症狀感染者案例。

國際傳染病學會主辦的《國際傳染病雜誌》（IJID）在2014年發布一篇研究指出，MERS的43名無症狀感染者中，有13人病毒持續時間超過14天。更有甚者，2015年美國傳染病學會主辦的《臨床傳染病》（CID）一篇論文指出，一名確診的無症狀醫務人員，5周後其檢測結果依然顯示病毒仍存在於體內。

世衛組織發言人TarikJašarevic郵件回復南方周末記者，基於他們對冠狀病毒，尤其是MERS傳播規律的研究，無症狀感染者將冠狀病毒傳染給他人非常罕見（veryrare），因此有症狀的新冠患者還是病毒傳播的主要傳染源。

儘管距離MERS首次暴發已過去七年之久，醫學界對MERS無症狀感染者的研究仍處於摸索階段，沒有明確的結論。但2018年，世衛組織對MERS疫情發出警示，不乏一些患者早期症狀輕微，到後期發展成嚴重的下呼吸道感染的症狀。

MERS無症狀感染者中，不少人是醫護人員和兒童

新冠病毒和MERS病毒同屬冠狀病毒，但還是有差別。病毒學家盧山直言，很難直接以MERS來推測新冠病毒的傳播規律。

值得注意的是，無症狀感染者可能存在一些共性。

在約翰霍普金斯大學和沙特阿美合作的醫療機構工作的JaffarA.Al-Tawfiq，參與寫作了兩篇論文，他們發現MERS無症狀感染者中有不少人是醫護人員和兒童。世衛組織2018年的文件中也提到，無症狀感染者中醫務人員佔比較高。

回到2020年2月13日夜晚的合肥市第二人民醫院婦產科手術室。

無症狀感染者的傳染性雖然不明，但考慮到順產會經歷更長時間的母嬰接觸，醫院建議孕婦剖腹產，孕婦及家屬同意了。

不同於此前的產科手術，桑琳的團隊套著鞋套，戴上了三層外科手套、護目鏡和口罩；從裡到外總共穿了五層：貼身衣物、洗手衣、隔離衣、防護服以及無菌操作隔離衣。

產婦也戴了兩層口罩，N95口罩之外還有一層外科口罩。

從術前準備、術中配合到術後清理，每一個步驟都事先排演多遍。為了這台特殊的產科手術，幾乎全院上下都參與其中。但為了減少人員進出而帶來病毒感染風險，在場的醫護人員只有主刀的桑琳和助手、麻醉師、器械護士、巡回護士五人。

“手術時間我記得非常清楚，正好40分鐘，我們也沒想到怎麽那麽快。”桑琳回憶，一般手術在30分鐘至40分鐘之間，難度大的手術要1個小時甚至更長。

為減少嬰兒的感染風險，在嬰兒出來之前，桑琳團隊用負壓吸引器盡量吸盡羊水，嬰兒出來之後迅速止血和清理羊水，並將嬰兒交給在門外等候的助產士，處理臍帶和清洗護理。

團隊的努力沒有白費。2月22日，桑琳告訴南方周末記者，產婦腹部切口正在愈合，目前核酸檢測沒有轉陰性但仍無臨床症狀，寶寶測了兩次核酸，結果均為陰性。

從2015年起，世衛組織就不斷建議，如果條件允許，對所有MERS密切接觸者進行試劑檢測，尤其是醫務人員，不論其是否出現症狀。世衛組織同時提醒，無症狀感染者在家隔離時也應注意充分的物理隔離，盡可能避免與他人同處一室，單獨在房間用餐，避免與他人分享食物。

對於新冠病毒，根據2月24日晚，中國—世界衛生組織新冠肺炎聯合專家考察組的發布會，在廣東和四川的調查中，大約1%-5%的密切接觸者實驗室確診為陽性。

中國目前對於無症狀感染者和他們的密切接觸者都要求隔離觀察。找出無症狀感染者並非無“技”可尋。2月20日，中國工程院副院長、呼吸與危重症醫學專家王辰接受央視採訪時表示，目前對無症狀感染者的判斷主要是靠核酸檢測，以後還會有抗原檢測、抗體檢測。

在林炳亮看來，對無症狀感染者需要謹慎地隔離和觀察，對於他們的病毒載量和病毒持續期，科學界還需深入的研究。

參考文獻

1.中國疾病預防控制中心.新型冠狀病毒肺炎流行病學特徵分析.中華流行病學雜誌 41.2(2020):145-151.

2.Ali, et al. “A family cluster of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus infections related to a likely unrecognized asymptomatic or mild case.” International Journal of Infectious Diseases (2013): e668-e672.

3.Al-Tawfiq,JaffarA., R. F.Kattan, and Z. A.Memish. “Middle East respiratory syndrome coronavirus disease is rare in children: An update from Saudi Arabia.” World Journal of Clinical Pediatrics 5.4(2016):391-396.

4.Al-Tawfiq,JaffarA., and PhilippeGautret. “Asymptomatic Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection: extent and implications for infection control: a systematic review.” Travel Medicine and Infectious Disease 27 (2019): 27-32.

5.Chan, JasperFuk-Woo, et al. “A familial cluster of pneumo年 associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster.” The Lancet (2020): 514-523.

6.Che, Xiao-yan, et al. “A patient with asymptomatic severe acute respiratory syndrome (SARS) andantigenemiafrom the 2003–2004 community outbreak of SARS in Guangzhou, China.” Clinical Infectious Diseases 43.1 (2006): e1-e5.

7.Hoehl, Sebastian,et al. “Evidence of SARS-CoV-2 infection in returning travelers from Wuhan, China.” New England Journal of Medicine (2020).

8.Kupferschmidt, K. “Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed.” Science (2020).

9.Maya, et al. “Main factors influencing recovery in MERS Co-V patients using machine learning.” Journal of infection and public health (2019): 700-704.

10.Moon, SooYoun, andJ. S. Son. “Infectivity of anasymptomatic patient with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus infection.” Clinical Infectious Diseases 64.10(2017):1457-1458.

11.Rothe, Camilla, et al. “Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany.” New England Journal of Medicine (2020).

12. Zou,Lirong, et al.“SARS-CoV-2 viral load in upper respiratoryspecimens of infected patients.”New England Journal of Medicine (2020).

南方周末記者 黃思卓 南方周末特約撰稿 於北辰 周嘉珺