劉東穎教授：晚期腫瘤患者的營養支持研究進展

編譯：歐陽華強

點評：劉東穎

來源：腫瘤資訊

歐陽華強博士、主治醫師

天津醫科大學腫瘤醫院中西醫結合科主治醫師。

中國醫師協會中西醫結合醫師分會腫瘤病學專業委員會青年委員，CSCO中西醫結合專家委員會委員。

晚期癌症患者接受腸外營養(PN)對比口服營養(OF)的多中心隨機對照臨床試驗：AlimK研究結果（ABS：10029）

背景

背對晚期癌症患者實施PN治療是有爭議的，尚無高水準證據提示PN在該類人群中的獲益及安全性。在難治性惡病質的情況下，實行PN旨在改善健康相關的生活品質（HRQoL），並減少食物攝入引起的某些癥狀而無顯著毒性。AlimK (NCT02151214)研究於是應運而生。

方法

我們制定了一個前瞻性多中心隨機對照平行組Ⅳ期臨床試驗，採用Zelen單組同意設計法進行隨機化。乾預組接受PN，而對照組僅行OF。主要目的是評估PN對晚期癌症患者生活品質量表(EORTC QLQ-C15-PAL)中3大目標評分（總體HRQoL、機體功能和疲勞）的HRQoL無惡化生存（HRQFS）的影響。HRQFS被定義為與基線評分相比，最終惡化評分至少10分，或死亡。P

結果

2012年7月-2017年3月期間，法國的13個癌症中心共入組了148例癌症患者。111例簽署了知情同意書：PN組48例(43%)，OF組63例(57%)，8例(8/48，18%)患者拒絕接受PN治療。全部患者中，98%發生轉移且預計生存期不到1年，97%仍在接受抗癌治療。患者大多有營養不良，6個月內中位體重下降為-8.2Kg（範圍：-26.5，10）。在整體HRQoL評分 (HR =1.31 95%CI, 0.88-1.94, p = 0.18)、機體功能(HR = 1.58, 95% CI, 1.06-2.35 p = 0.024)及疲勞(HR = 1.19, 95%CI, 0.80-1.77，p =0.34)等各個方面，結果傾向OF有利於改善HRQFS。OF組患者的中位生存期為3.12月 (95%CI 2.27-4.14)，PN組僅1.97月 (1.18-3.06)。PN組總體不良反應發生率（52%）高於OF組（41%）。

結論

本研究中，PN由於減少患者生存期，且增加毒性反應，未能給晚期癌症患者帶來臨床獲益。更多數據將揭示PN的耐受性和影響HRQoL評分的因素。臨床試驗資訊：NCT02151214。

專家點評

劉東穎副主任醫師

中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會青委

中國抗癌協會腫瘤心理專業委員會青委

中國醫療保健國際交流促進會

腫瘤姑息治療與人文關懷分會常委

中國抗癌協會中西醫結合腫瘤營養專家委員會委員

中國抗癌協會腫瘤傳統醫學專業委員會委員

中國老年醫學學會舒緩醫學分會委員

CSCO 中西醫結合專家委員會

天津市抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會委員

天津市中西醫結合學會腫瘤專業委員會委員

天津市中醫藥學會腫瘤專業委員會

天津市醫師協會疼痛科醫師分會委員

這是一項法國開展的前瞻性多中心、隨機、平行對照、Ⅳ期臨床研究，目的在於探索晚期癌症患者接受腸外營養(PN)對比口服營養(OF)的臨床獲益和安全性。共入組了148例癌症患者，PN組48例(43%)，OF組63例(57%)，全部患者中，98%發生轉移且預計生存期不到1年，97%仍在接受抗癌治療。患者大多有營養不良，6個月內中位體重下降為8.2Kg。主要研究終點是評估PN對晚期癌症患者生活品質量表(EORTC QLQ-C15-PAL)中3大目標評分（總體HRQoL、機體功能和疲勞）的HRQoL無惡化生存（HRQFS）的影響。次要終點為總生存期（OS）和安全性。研究結果：OF組有利於改善HRQFS，PN組患者生存期減少（1.97月Vs 3.12月），且增加毒性反應（52% Vs 41%），PN未能給晚期癌症患者帶來臨床獲益。

腸外營養和包括口服營養在內的腸內營養孰優孰劣，是一個古老而又熱門的議題。許多年來，對比腸內和腸外營養的研究層出不窮，但是無論是RCT（randomized controlled trail，隨機對照試驗）研究還是meta分析，其結果往往是相互矛盾的，至今尚無定論。腸內、腸外營養在在腫瘤患者的營養支持中扮演重要作用，在患者接受抗腫瘤治療過程中，貫穿於腫瘤發展過程中，以及在晚期腫瘤患者的治療中。對於腫瘤患者的營養支持治療，腸內營養和腸外營養各有其適應症和併發症，各有利弊，目前尚未循證醫學證據支持哪種方式是人工營養支持治療的最佳方式。

此篇文獻的結果傾向於晚期癌症患者口服營養支持臨床獲益更多，但是對於完全腸道功能障礙的患者又該如何選擇？目前國內外指南（ESPEN，the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism歐洲臨床營養和代謝學會;ASPEN, American Society of Parenteral and Enteral Nutrition美國腸內腸外營養學會; CSPEN，China Society of Parenteral and Enteral Nutrition中國腸內腸外營養學會）推薦採用逐步過渡營養支持方案，建議當「營養顧問+口服營養補充劑」不能滿足患者營養需求目標時，應過渡至EN; 當EN提供的營養需求不足或不適宜採用EN時，應過渡至使用PN。在腸道完全無功能的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養來源。EN和PN在腫瘤患者的營養支持治療中具有同等重要的作用，並非競爭關係，而是相互補充。

關於腫瘤患者的營養支持治療，還需要強調腫瘤確診時基線的營養評估，包括患者的營養狀態、人工營養可能持續的時間，潛在的獲益和可能的併發症等等。其次，選擇營養支持的方法時應該綜合考慮患者的癥狀、體能、預期生存期、本人意願等。最後，決策過程中關注患者需求，最終才能合理地選擇最佳營養支持策略。

附摘要原文：

ABS：10029 Poster Session (Board #17), Mon, 1:15 PM-4:45 PM

Multicenter randomized controlled trial for advanced cancer patients receiving

parenteral nutrition (PN) versus oral feeding (OF): Results of AlimK study. First Author: Carole Bouleuc, Institut Curie, Paris, France

Background: The decision to use PN in patients with advanced cancer is controversial. There is lack of high evidence level demonstrating its interest and safety in this population. In case of refractory cachexia, PN interest would be to improve health-related quality of life (HRQoL) and to reduce certain symptoms caused by food intake without significant toxicity. AlimK (NCT02151214) study was performed to address this gap.

Methods: We planned a prospective multicenter randomized controlled parallel-group phase IV trial, with a Zelen single-consent design for randomization. Intervention arm received PN whereas control arm were pursuing OF alone.Primary objective assessed PN influence on HRQoL deterioration free survival (HRQFS) of one of the 3 targeted scores of the EORTC QLQ-C15-PAL: global HRQoL, physical functioning and fatigue. HRQFS was defined as a definitive deterioration of 10 points at least compared to the baseline score, or death. A p-value , 0.0166 was considered statistically significant (Bonferroni adjustment) to ensure an overall bilateral alpha risk of 5%. Key secondary endpoints included overall survival (OS) and safety.

Results: Between 07/2012 and 03/2017, 148 cancer patients were enrolled in 13 French cancer centers. Informed consent was obtained for 111 patients: 48 (43%) in PN arm and 63 (57%) in OF arm. PN was refused by 8/48 (18%) patients. Among all patients, 98% were metastatic with life expectancy less than one year and 97 % were still on anticancer treatment. Patients were malnourished with median weight loss over 6 months of -8.20 (range -26.5; 10). There was a trend favoring HRQFS in the OF group for global HRQoL (HR = 1.31 95%CI, 0.88-1.94, p = 0.18), physical functioning (HR = 1.58, 95% CI, 1.06-2.35 p = 0,024) and fatigue (HR = 1.19, 95%CI, 0.80-1.77 p = 0.34). Median OS was 3.12 (95%CI 2.27-4.14) months in OF arm vs 1.97 (1.18-3.06) in PF arm. There was a higher total adverse events in PN arm (52%) than in OF arm (41%).

Conclusions: In this study PN did not provide clinical benefit for advanced cancer patients with numerically reduced OS and increased toxicity. More data will be shown about tolerance of PN and influencingfactors on HRQoL scores. Clinical trial information: NCT02151214.