如何診斷哮喘？教材和指南「吵」起來了！

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該聽教材還是指南？

作者 | 王生成

來源 | 醫學界呼吸頻道

支氣管哮喘是人類常見的呼吸系統疾病，也是一種可控制，但不可根治的疾病。正確診斷是規範化治療的前提，而你真的知道支氣管哮喘的診斷標準是什麼嗎？

筆者相信非常多的人會不以為然地說，教材上寫的非常清楚，這麼簡單的都拿出來問，不是在侮辱人嗎？

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絕非如此！那我們就從教材開始聊起......

不說太久遠的版本，就從《內科學（第6版）》開始。第6版至第8版的教材裡，關於支氣管哮喘的診斷標準如下：

1、反覆發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動有關。

2、發作時雙肺聞及散在或瀰漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3、上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。

4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5、臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應有下列三項中至少一項陽性：

①支氣管激發試驗或運動試驗陽性；

②支氣管舒張試驗陽性 [吸入支氣管舒張劑後，第1秒用力呼氣容積（FEV 增加≥12%，且FEV₁增加絕對值≥200 ml]；

③晝夜呼氣流量峰值（PEF）≥20％。

符合上述第1～4條或4～5條者，可診斷支氣管哮喘。

《內科學》的第8版是2013年出版，後來中華醫學會呼吸分會哮喘學組制定的《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》將典型的支氣管哮喘診斷標準更新為：

1、典型哮喘的臨床癥狀和體征：

①反覆發作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發，多與接觸變應原、冷空氣、物理性和化學性刺激，以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

②發作時在雙肺可聞及散在或瀰漫性哮鳴音，呼氣相延長。

③上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。

2、可變氣流受限的客觀檢查：

②支氣管舒張試驗陽性 （吸入支氣管舒張劑後，FEV₁增加>12%，且FEV₁增加絕對值>200 ml）；

③呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率（至少連續7天，每日PEF晝夜變異率之和/7）>10 %。或者PEF周變異率[（2周內最高PEF-最低PEF）/［（2周內最高PEF+最低PEF）×1/2]×100%]>20%。

符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，併除去其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為支氣管哮喘。

2018年7月出版的最新教材《內科學（第9版）》不再沿用第8版及之前的診斷標準，而按照《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》進行了更新，但唯獨其中的支氣管舒張試驗陽性標準沒有更新，而是沿用第8版的「 吸入支氣管舒張劑後，FEV₁增加≥12%，且FEV₁增加絕對值≥200 ml」，也就是說，其中的「≥」並沒有更新為「＞」。

看到這裡，都知道支氣管哮喘已經更新了診斷標準，而且和以往教材不同的是，新標準將肺功能列為診斷哮喘的必備條件，總體來說沒有什麼可爭議。

可肺功能中的支氣管舒張試驗陽性標準應該是「≥」還是「＞」？

教材和指南在這重要細節上的不一致讓人感到不解——到底是指南的筆誤還是教材的馬虎？

最新教材出版3個月後，也就是2018年10月，由中華醫學會以及包括中華醫學會呼吸分會哮喘學組在內的多個專家組共同制定並發布了《支氣管哮喘基層診療指南(2018年)》。該最新指南再次對支氣管哮喘診斷標準進行了更新。

1．可變的呼吸道癥狀和體征：

①反覆發作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關；

②發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性哮鳴音，呼氣相延長；

2．可變的呼氣氣流受限客觀證據：

有氣流受限的證據[在隨訪過程中，至少有一次氣流受限的證據，[第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV₁/FVC）]<0.75]，同時具備以下氣流受限客觀檢查中的任一條：①支氣管舒張試驗陽性 （吸入支氣管舒張劑後，FEV₁增加>12%且絕對值增加>200 ml）；

②呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率>10%（每日監測PEF2次、至少2周）；

③抗炎治療4周後，肺功能顯著改善（與基線值比較，FEV₁₁₁降低≥20%）。

符合上述第1、2兩條，併除去其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為支氣管哮喘。

從中可以看出：

2018年版本的氣流受限證據如同 「FEV₁/FVC<0.70是診斷慢阻肺的必備條件」一樣，增加了診斷哮喘需 「至少有一次出現FEV₁/FVC<0.75」；

「PEF平均每日晝夜變異率>10%」由原來的「至少連續7天」更改為「每日監測PEF2次、至少2周」，而刪除了原來的「PEF周變異率>20%」；

支氣管舒張試驗的陽性標準和2016年版的哮喘指南保持一致，也就意味著最新版教材《內科學（第9版）》可能寫錯了。

按照慣例來說，教材應該更權威，可是教材看來似乎寫錯了，而且編寫教材中的支氣管哮喘章節僅僅是1位專家，而哮喘指南則是由全國眾多權威專家參與。另外，最新指南已經再次刷新了最新教材列出的診斷標準。

該聽教材還是指南？

可能有人會說，作為臨床醫師，不要迷信指南和教材，主要是看臨床。

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What？主要看臨床？如果是治療效果主要看臨床還說得過去，但診斷標準看臨床？臨床的診斷標準是什麼？難道不是來自教材或指南（專家共識）嗎？況且，法律會聽你的個人之詞？

因此，看似簡單的東西，其實並沒有那麼簡單吧。

最後，再請問一下，你真的知道支氣管哮喘的診斷標準是什麼了嗎？

[1]中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會全科醫學分會,中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組,中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員會,呼吸系統疾病基層診療指南編寫專家組.支氣管哮喘基層診療指南（2018年）.中華全科醫師雜誌，2018,17(10) : 751-762.

[2]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南（2016版）.中華結核和呼吸雜誌.2016.39(9):1-24.

[3]葛均波,徐永健,王辰.內科學（第9版）.人民衛生出版社.2018.

[4]葛均波,徐永健.內科學（第8版）.人民衛生出版社.2013.

[5]謝毅,胡品津.內科學（第7版）.人民衛生出版社.2008.

[6]葉任高,陸再英..內科學（第6版）.人民衛生出版社.2004.

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