急性咳嗽用不用抗菌葯？看看指南怎麼說

咳嗽是呼吸專科門診及社區門診患者最常見的癥狀，對患者的工作、學習及生活品質帶來嚴重影響，同時也帶來了嚴重的經濟負擔。

咳嗽根據病程可分為 3 種：急性咳嗽<3 周，亞急性咳嗽為 3～8 周，慢性咳嗽>8 周。

在臨床上，一個急性咳嗽的患者來了，臨床醫生常常面臨「抗菌藥物用還是不用」的問題。

今天，筆者將結合國內外相關指南探討以下 2 個問題：

1. 急性咳嗽患者，如何考慮用不用抗菌藥物？

2. 膿痰 = 有細菌感染？用不用抗菌藥物？

問題 1：急性咳嗽，如何考慮用不用抗菌藥物？

丁香園論壇站友@AgnesNg 簡單總結了急性咳嗽患者，抗菌藥物使用與否的流程框架：

@AgnesNg 補充道：細菌感染引起的咳嗽的時候，使用抗生素治療是十分必要的。而非感染引起的急性咳嗽，抗生素治療是不建議的。

圖片中的「△」處的結論，病毒性感染引起的咳嗽，抗生素是無效的。但是並不是絕對的，如考慮病毒合併細菌感染，也會考慮開具抗生素使用處方。

但實際上，在臨床上診斷時，除這張圖之外要考慮的內容還有很多很多。

1. 急性咳嗽的臨床診斷流程：

（無危險因素的急性咳嗽一般無需進一步檢查。）

表 2 急性咳嗽的鑒別診斷

2. 急性咳嗽的主要病因是普通感冒與急性支氣管炎。

（1）普通感冒：

普通感冒多是病毒感染，因此不推薦常規使用抗菌藥物，以對症治療為主，本文不再贅述。

（2）急性支氣管炎：

歐洲呼吸病學會（ERS）2011 年中的定義：非慢性肺病患者的急性病，癥狀包括咳嗽，伴或不伴咳痰，可有其它癥狀與體征提示下呼吸道感染（LRTI）而無法用其它疾病解釋（如鼻竇炎、哮喘）。

急性支氣管炎的最主要癥狀是咳嗽，可伴有發熱、乏力、氣喘與呼吸困難。為自限性疾病，病程通常為 1～3 周。

診斷主要基於臨床表現，而無肺炎的癥狀與體征。患者如無發熱、呼吸急促、心動過速，體檢無羅音，肺炎常可排除。但老年肺炎可僅表現為咳嗽，必要時可予 X 線檢查鑒別。

急性支氣管炎以病毒感染為主，應以對症治療為主，不推薦常規使用抗菌藥物治療，過度使用抗菌藥物有可能導致細菌耐葯與艱難梭菌感染並增加醫療經費。（如考慮百日咳、肺炎支原體與肺炎衣原體感染，可使用阿奇黴素抗菌治療。）

《2010 年德國呼吸學會成人急慢性咳嗽的診斷與治療指南》（Pneumologie 2010; 64: 701–711）

• 既往健康成人急性咳嗽不需要使用抗菌藥物 (推薦等級強，證據品質中等)。

《2017 ACP/CDC 臨床指南：成人急性呼吸道感染適當抗菌藥物應用》（Ann Intern Med. 2016 Mar 15;164(6):425-34.）

• 對於普通感冒，臨床醫生不應處方抗菌藥物。

• 支氣管炎不應進行檢查與處方抗菌藥物，除非懷疑肺炎。

《2006 ACCP 循證臨床實踐指南：咳嗽的診斷與治療指南》（美國）（Chest. 2006 January ; 129(1 Suppl): 1S–23S.）

• 對於推定診斷（putative diagnosis）為急性支氣管炎：常規使用抗菌藥物不合理，不應處方。(證據品質 好，推薦級別 D)

《2017 年 Cochrane 研究：抗菌藥物治療急性支氣管炎》（Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 19;6）

• 急性支氣管炎使用抗菌藥物的臨床獲益證據有限。

• 有合併症的老、弱患者並未納入試驗，需要更多的進一步研究。

• 使用抗菌藥物要考慮到潛在的副作用、疾病的自限性、費用，特別是增加群體水準抗菌藥物耐葯的危害性。

問題 2：有膿痰，細菌感染？用不用抗菌藥物？

首先得說一下膿痰的定義：膿痰就是白色、黃色或綠色的不透明痰。說明痰液中有大量白細胞，特別是中性粒細胞。

但是有膿痰就說明有細菌感染嗎？

曾有相關研究：

是否咳痰與痰色並不能用於準確判斷病毒性與細菌性感染。

對於無基礎慢性肺疾病的急性咳嗽患者，其痰色不能作為處方抗菌藥物的決策因素，出現膿痰使用抗菌藥物並不能獲益（Scand J Prim Health Care. 2009;27(2):70-3.）。

《2015 年咳嗽的診治與治療指南》（中國）（中華結核和呼吸雜誌. 2016.39(5): 323-340.）

• 國外證據表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規給予抗菌藥物治療，因治療效果不明顯（1 A）。

• 對於咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗菌藥物治療（1 D）。

請注意：「咳黃膿痰」我國指南推薦使用抗菌藥物，這個觀點是與國外相反的。

《2016 JAID/JSC 指南：呼吸道感染的治療》（日本）（J Infect Chemother. 2016 Jul;22(7 Suppl):S1-S65.）

急性支氣管炎：

• 以病毒感染為主。

• 對於無 COPD 等合併症的，不推薦使用抗生素。

• 病毒感染也可有膿痰。

• 對於百日咳可用大環內酯類（AI），卡他期後使用並不能緩解咳嗽癥狀與縮短病程，但可預防傳播。

筆者小結

1. 急性咳嗽是常見病多發病，主要病因是普通感冒與急性支氣管炎；

2. 普通感冒是病毒感染，對症治療，目前無特異性抗病毒藥物，不推薦常規使用抗菌藥物；

3. 急性支氣管炎的主要病因是病毒感染，以對症治療為主，不推薦常規抗菌藥物治療；

4. 急性咳嗽出現膿痰不是使用抗菌藥物的指征；

5. 對於有合併症的，有基礎慢性肺疾病的老弱患者應綜合評估病情風險後決定是否使用抗菌藥物。