急性上呼吸道感染基層診療指南（實踐版·2018）

一、定義與分類

急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI，簡稱上感）是由各種病毒和/或細菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的總稱。以病毒多見，佔70% ~ 80%，細菌感染佔20% ~30%。

根據病因和病變範圍的不同，分為以下類型：

（一）普通感冒

又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要臨床表現。起病較急，發病同時或數小時後可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕等癥狀。2~3 d後鼻涕變稠，常伴咽痛、流淚、味覺減退、呼吸不暢、聲嘶等。一般無發熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒、頭痛。體檢可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。一般5~7 d可痊癒。

（二）急性病毒性咽炎或喉炎

1．急性病毒性咽炎：

臨床特徵為咽部發癢或灼熱感，咳嗽少見，一般咽痛不明顯。當吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染。體檢咽部明顯充血水腫，頜下淋巴結腫大且觸痛。

2．急性病毒性喉炎：

臨床特徵為聲嘶、發聲困難，常有發熱、咽痛或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結輕度腫大和觸痛，可聞及喉部的喘鳴音。

（三）急性皰疹性咽峽炎

多於夏季發作，兒童多見，偶見於成年人。表現為明顯咽痛、發熱，體檢可見咽充血，軟齶、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈，以後形成皰疹。病程約1周。

（四）咽結膜熱

咽結膜熱是一種表現為急性濾泡性結膜炎，並伴有上呼吸道感染和發熱的病毒性結膜炎，常發生於夏季，兒童多見，游泳者易於傳播。臨床主要表現為發熱、咽炎、結膜炎三大癥狀。病程4~6 d。

（五）細菌性咽炎及扁桃體炎

起病急、臨床表現為咽痛、畏寒、發熱（體溫可達39 ℃以上）。體檢可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面可有黃色膿性分泌物，可伴有頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征。

二、識別、診斷與轉診

（一）診斷步驟

1．病史：

以上呼吸道卡他癥狀、咽乾、咽癢為臨床表現，可合併發熱、頭痛，咽炎患者可出現咽癢、咽痛。

2．查體：

鼻腔黏膜、咽部充血、水腫、有分泌物，頜下淋巴結腫大且觸痛，扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物。肺部常無異常體征，如存在上氣道梗阻，可聞及喉部的喘鳴音。

3．輔助檢查：

（1）外周血常規：

病毒性感染時外周血白細胞計數正常或偏低，淋巴細胞比例升高；細菌性感染時，外周白細胞總數和中性粒細胞比例增多，有核左移現象。

（2）X線X光檢查：

一般無需此項檢查，如需鑒別肺炎時可考慮。

（二）診斷方法

根據病史、流行病學、鼻咽部的癥狀體征，結合周圍血象可作出臨床診斷，一般無需病因診斷。

（三）診斷標準與診斷流程圖

上感的診斷標準與流程見圖1。

圖1 急性上呼吸道感染診斷流程

（四）鑒別診斷

上感需與初期表現為感冒樣癥狀的其他疾病相鑒別，如過敏性鼻炎、流行性感冒、急性傳染病前驅癥狀（麻疹、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質炎、傷寒、斑疹傷寒）。

（五）基層醫療機構轉診指征

1．患者持續高熱，體溫>39 ℃，且經常規抗病毒抗感染治療3 d無效。

2．患者存在上氣道梗阻，有窒息的風險。

3．短時間內出現呼吸或循環系統衰竭癥狀及體征者。

4．出現風濕病、腎小球腎炎或病毒性心肌炎等嚴重併發症者。

5．一般情況差、患有嚴重基礎疾病（如慢性心力衰竭、糖尿病等）或長期使用免疫抑製劑者。

三、治療

（一）治療步驟

一般無需積極抗病毒治療，以對症處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發細菌感染為主。一般不用抗菌藥物，如合併細菌感染，可根據上呼吸道感染常見病原菌經驗性選用抗菌藥物。

（二）治療方案與具體治療方法

1．對症治療：

（1）一般治療：

發熱、病情較重或年老體弱的患者應臥床休息，多飲水，保持室內空氣流通，防止受涼。

（2）解熱鎮痛葯：

有頭痛、發熱、全身肌肉酸痛等癥狀者，可酌情使用解熱鎮痛葯，如對乙醯氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。見表1。

有鼻塞、鼻黏膜充血、水腫、咽痛等癥狀者，可應用鹽酸偽麻黃鹼等可選擇性收縮上呼吸道黏膜血管的藥物，也可用1%麻黃鹼滴鼻。有頻繁噴嚏、多量流涕等癥狀的患者，可酌情選用馬來酸氯苯那敏、氯雷他定或苯海拉明等抗過敏藥物。臨床常用於緩解感冒癥狀的藥物均為復方非處方葯（OTC）製劑。因為這類藥物有頭暈、嗜睡等不良反應，故宜在睡前服用，駕駛員和高空作業者避免使用。臨床常用抗感冒藥復方製劑的組成成分及作用見表2。

（4）鎮咳：

對於咳嗽癥狀較為明顯者，可給予氫溴酸右美沙芬、可待因等鎮咳葯。

2．病因治療：

（1）抗病毒藥物治療：

一般無需進行積極抗病毒治療。

（2）抗菌藥物治療：

單純病毒感染無需使用抗菌藥物，有外周血白細胞計數升高、咽部膿苔、咳黃痰等細菌感染證據時，可酌情使用青黴素、第一代頭孢菌素、大環內酯類或喹諾酮類。極少需要根據病原菌選用敏感的抗菌藥物。

3．中醫辨證施治：

有些中成藥如銀翹片、雙黃連、抗病毒顆粒、魚腥草等有辛涼解毒、清熱解毒作用。中醫中藥治療感冒有一定效果，但目前尚缺乏高質量的臨床研究證據。

四、健康管理

（一）避免誘發因素

避免受涼、過度疲勞，注意保暖；保持室內空氣新鮮、陽光充足；在高發季節少去人群密集的公共場所；戒煙；防止交叉感染。

（二）增強免疫力

注意勞逸結合，加強體育鍛煉，提高機體抵抗力及抗寒能力。

（三）識別併發症並及時就診

藥物治療後癥狀不緩解，或出現耳鳴、耳痛、外耳道流膿等中耳炎癥狀，或恢復期出現胸悶、心悸，眼瞼浮腫、腰酸或關節疼痛者，及時就診。