【科普營養】減肥藥安全嗎？有效嗎？

中國臨床營養網（lcyycc）

作者介紹

肖丹華

美國大西洋醫療系統營養代謝中心專科醫生

1997年畢業於協和醫科大學八年製臨床專業，醫學博士，2004年獲哥倫比亞大學醫學院營養學博士學位，2012年獲美國內科醫師執照，2014年獲美國肥胖醫學專科執照。

個人公眾號「小小四月花」，著有書籍《煉獄三年》和《減肥不是鬧著玩兒》

文章摘自：減肥不是鬧著玩，稍做改動並增加了最新減肥藥內容

發表於：「小小四月花」微信公號

已授權《中國臨床營養網》轉載

蘇菲是一名大二的學生，圓圓的臉，長得很可愛；她卻很煩惱，因為她的身體也是圓圓的，一米六五的身高，體重卻有100公斤，體質指數（BMI）達到36.7, 已經屬於嚴重肥胖了。夏天不能穿漂亮裙子，沒有男生願意和她約會，對於一個20歲的年輕女孩，這真是最大的煩惱！

她來到我的門診，希望能在一年的時間內，減掉30公斤。

我們的營養師將教給她怎麼正確地吃，改掉以前的一些不良的飲食習慣（比如愛吃零食、甜點，尤其是晚自習時，愛喝可樂等等）；又給她設計安排了3個月的部分代餐計劃；她也買了學校健身房的會員卡，雄心勃勃地開始鍛煉計劃。

但是，要一年內減掉30公斤，這些恐怕還不夠。一般通過嚴格的飲食和鍛煉，減掉體重的10%不成問題。對蘇菲而言，就是減掉10公斤，做得好的話，減掉15公斤應該也可以；但還要減得更多，恐怕就需要減肥藥物的幫助了。減肥藥物可以在飲食和鍛煉的基礎上，幫助再減掉體重的10%左右。

我向蘇菲推薦了同時使用減肥藥物，她有些擔心地問：減肥藥物安全嗎、有效嗎？會有副作用嗎？我需要長期使用嗎？

目前美國食品和藥品管理局（FDA）批準的可長期用於減肥的處方藥物有五種，它們都經過了數千人的大規模三期臨床實驗1-2年，證明了是安全和有效的。五種藥物各有不同的適應徵和禁忌征，將在下面一一介紹。

使用減肥藥物需滿足以下條件：體質指數（BMI）30及以上；或者BMI 27及以上，且同時伴有至少一種肥胖相關的疾病，例如糖尿病、高血壓、高血脂、心血管病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。

關於減肥藥物，在使用之前還必須強調兩點：

1）沒有「神葯」。不要指望光靠藥物可以成功減肥。如果不同時進行飲食和鍛煉，任何藥物都不會有用。

2）所有減肥藥物都屬於孕期X類用藥，也就是將對胎兒造成損害，禁止在懷孕期間使用，哺乳期也不宜使用。換句話說，育齡期女性，如果你準備或者正在使用減肥藥物，請一定使用避孕措施，對自己和孩子負責。

嘮叨完了注意事項，現在該來詳細說說這幾種葯了：

1. 芬特明-托吡酯復方片劑 （Phentermine/Topiramate,商品名Qsymia）

這是兩種老葯的復方片劑， 於2012年7月批準用於減肥。

芬特明是一種擬交感神經藥物，作用於神經中樞，增加中樞內去甲腎上腺素的濃度，起到「神經興奮」的作用，燃燒更多的熱量，並使人覺得更有精力；同時，它還可以抑製食慾，改變味覺，尤其是對可樂的味覺。我有好幾個病人，以前酷愛喝可樂，自從使用該葯後，口裡產生「金屬味」，一喝可樂，感覺就象壞了一樣，居然這樣就戒了可樂！

托吡酯是一個用於治療偏頭痛和癲癇的葯，人們發現它有一個非常好的副作用 - 抑製食慾，讓人體重下降，於是它就被開發成了減肥藥，尤其對於抑製夜間進食有效。

這兩種成份，FDA批準了芬特明可單獨短期（三個月）用於減肥，但有醫生給病人用超過這個期限，也很安全。托吡酯尚未批準單獨做為減肥藥來使用。

兩種成分協同工作，比單獨使用效果更強；因此復方片劑裡，各個成份也可以比單獨使用時的劑量減少，從而也減少了副作用的發生。

可能發生的副作用有：口乾、便秘、焦慮、血壓升高、心慌（交感神經興奮的影響），頭暈，尿液變混濁（腎結石）等，一般都很輕。

禁忌征：心臟病史，未控制的高血壓，甲亢，青光眼病史，使用單胺氧化酶抑製劑（MAOI，一種抗抑鬱葯）的病人；有腎結石病史的慎用

該復方片劑一共有4種不同的劑量，一年的臨床實驗證實，它可以幫助減輕10-12%的體重。

蘇菲身體健康，沒有任何其他病史；她食慾旺盛，愛喝可樂，愛吃零食，尤其是晚自習時。我覺得這個葯可以針對她的問題，幫助她更好地減肥。

2. 氯卡色林（lorcaserin, 商品名Belviq）

該葯為選擇性的血清素受體5HT-2C激動劑， 於2012年被FDA批準為長期減肥用藥。它作用於下丘腦的進食中樞，抑製食慾，產生飽腹感而達到減肥的目的。一年的臨床實驗證實，它可以幫助減輕8%的體重。它還可以幫助糖尿病人改善糖化血紅蛋白HbA1C指標。

它的副作用非常少（僅有極少數病人有噁心、頭痛等），是所有FDA批準的減肥藥物中，最少因副作用導致病人退出臨床實驗的藥物。

因此，我常把它用於非常敏感、不易耐受副作用或者經常有其他藥物副作用的病人，老年病人，有複雜病史、同時服用多種其他藥物的病人（先明確氯卡色林與病人的其他藥物沒有相互作用）、糖尿病人，對心臟病人也很安全。

3. 納曲酮 / 安非他酮復方製劑（Naltrexone/Bupropion,商品名Contrave)

這個復方製劑也是兩種老葯的協同新用。在人的下丘腦區域，有一個「愉快中樞」或「獎賞中樞」，當我們感受到來自身體、精神或情緒上的壓力，想要放鬆時，就會通過不同的方式，例如吸煙、喝酒、食物、乃至毒品，來刺激這一區域，產生欣快感，從而達到放鬆和緩解壓力的目的。而抑鬱症的人，也可能與這一區域的調節失去平衡有關。

安非他酮作用於這一區域，通過抑製神經突觸間隙多巴胺和去甲腎上腺素的再攝取，激活相關神經元，長久以來被用於治療抑鬱和輔助戒煙；近年來的研究發現，它還可以抑製食慾，尤其是對甜食的渴求。

納曲酮又稱「毒品剋星」，它是阿片類受體拮抗劑，也作用於下丘腦的「愉快中樞」，多年以來用於治療酒精和毒品依賴；它還可以阻斷相關神經元的自我抑製，增強安非他酮的作用效果。

兩種藥物的復方劑型於2014年9月被FDA批準為減肥用藥，一年的臨床試驗證實，它可以幫助減輕體重的8-9%。

我的不少病人使用該葯後告訴我，他們對甜食的嗜求有了明顯改善；更有愛喝酒的病人告訴我，他們對酒也沒了以前那樣的熱情！

該葯的使用需逐漸增加劑量，停用時也需逐漸減量，不可突然停用。

主要副作用有：噁心（所以需和食物一起服用）、頭痛、出汗、初用時抑鬱癥狀加重等等（所有抗抑鬱葯均有此副作用）。

對於有未控制的高血壓、癲癇病史及使用單胺氧化酶抑製劑（MAOI，一種抗抑鬱葯）的病人禁用。

需要特別指出的是，該葯因為作用於神經中樞，與很多精神科用藥（如抗抑鬱葯）都可能有相互作用，使用前必須明確並謹慎。

4. 利拉魯肽（Liraglutide, 商品名Saxenda）

利拉魯肽是胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，可以促使胰腺細胞分泌胰島素，降低血糖，於2010年被FDA批準用於治療糖尿病（劑量0.6 - 1.8mg/日, 皮下注射，商品名Victoza/諾和力）。

它還有抑製食慾、延遲胃排空、增加飽腹感的作用，高劑量（3mg/日，皮下注射）的利拉魯肽（商品名Saxenda）於2014年12月被FDA批準用於減肥。一年的臨床實驗證實，它可以幫助減輕9%的體重。

這個葯是「一箭雙鵰，一葯二用」的絕好例子，對於患有糖尿病的肥胖病人，絕對是用藥首選。對於單純肥胖者，也可以安全使用。但因為是皮下注射且價格極為昂貴，限制了該葯的推廣。

副作用不多，主要有噁心（逐漸增加劑量可以減輕）、胰腺炎、排便習慣改變等，發生低血糖的概率很低。有動物實驗顯示該葯有增加甲狀腺C細胞癌的風險，因此有甲狀腺腫瘤病史或家族史的禁用。

5. 奧利司他（Orlistat）

早期被批準的減肥藥，脂肪酶抑製劑，特異性地抑製胃腸道中負責消化脂肪的酶，阻止脂肪的吸收，從而減少熱量攝入，達到控制體重的目的。以往臨床試驗的總結顯示，在飲食和鍛煉的基礎上，它可以幫助再減輕體重2-3公斤。

聽上去還不錯的一個葯，卻有令人尷尬萬分的副作用：脂肪瀉，也就是無法自控的肛門排瀉脂肪便，且惡臭不已。能怪誰呢？既然您讓脂肪在腸道消化吸收的過程受阻，那它就只有順流而下、奪「門」而出。解決的辦法，只有盡量減少飲食中的脂肪含量，以及穿戴成人紙尿褲。

長期使用該葯，還有一個不容忽視的副作用：長期的脂肪吸收不良，導致脂溶性維生素（如維生素A，D，E，K）缺乏。因此長期服藥者，需補充上述維生素。另外，膽汁淤滯、肝功能損害，也有報導。

該藥劑量為一天三次，與三餐同時服用。大劑量的（商品名Xenical, 120mg, 3/日）在美國為處方葯，小劑量的（商品名Alli, 60mg, 3/日）在美國、台灣為非處方葯。

奧利司他是唯一在中國被批準的減肥藥，非處方類，劑量為120mg，3次/日。

該葯由於減肥效果不顯著，又有令人尷尬的副作用，且不宜長期使用，因此，僅適用於短期快速減幾斤。我幾乎從不向我的病人推薦。

6. 二甲雙胍（Metformin，商品名格華止）

該葯並不是減肥藥，而是已用於治療2型糖尿病60年的良藥，且是糖尿病葯裡少數可以幫助減輕體重的藥物之一。

它還可用於有胰島素抵抗的病人（很多肥胖者都有胰島素抵抗），提高機體對胰島素的敏感性，保護胰腺功能，從而延緩糖尿病的發生。它亦用於治療多囊卵巢綜合征（此類患者常常合併有胰島素抵抗），改善月經不調及不育，並幫助減肥。

二甲雙胍單獨使用，大規模臨床數據顯示僅能幫助減輕體重的2%左右；但當它與上述其他幾種減肥藥物合用時，有協同效應，可以使減肥效果更顯著。因此，我經常將它作為減肥的輔助用藥，和其他減肥藥物一起用於有胰島素抵抗的肥胖者。

該葯臨床應用廣泛，價格便宜，副作用很少（少數有腹部不適、腹瀉等，便秘患者可受益）。動物研究發現，它還可以抑製腫瘤的發生、延緩衰老、甚至延長壽命，雖然作用機制還不是很清楚。

2014年7月發表的英國一項涉及18萬人的回顧性流行病學調查顯示，服用二甲雙胍的糖尿病人比服用磺脲類的糖尿病人、甚至比未服藥的非糖尿病對照組都要活得長。

2015年12月，美國FDA也正式批準了「二甲雙胍針對人體老化」（Targeting Aging with Metformin, TAMEtrial) 的臨床試驗，研究二甲雙胍在延緩及預防衰老相關的許多疾病（比如癌症、心臟病、老年癡獃等）中的作用，該試驗於2016年冬天開始進行。

這麼好的一個葯，希望研究者早日明確它的作用機制，也期待更多的有針對性的人體實驗，讓它更好地為人類健康服務。

7. 索馬魯肽（Semaglutide）

這是一個最新的與利拉魯肽類似的糖尿病注射用藥，由同一家公司諾和諾德研發，同樣是GLP-1受體激動劑，同樣可以抑製食慾、延遲胃排空、增加飽腹感，達到幫助減肥的目的。不同的是，由於結構上的改進，藥物的半衰期延長，索馬魯肽只需每周皮下注射一次（利拉魯肽為每天一次），大大方便了患者的使用！

最新的三期臨床試驗顯示，索馬魯肽比以往的任何減肥藥物都更有效，可以幫助減少體重的13.8%! 這一結果也在11月2日剛剛結束的肥胖醫學年會上（Obesity Week 2017）由業內專家宣布。預計該葯將於近期內獲得美國FDA批準，並於2018年在美國上市。

回到前面的例子，蘇菲在我的門診隨診一年，採用飲食、鍛煉、並配合使用減肥藥物，一年後她的體重減輕了31公斤，她終於可以穿進那些漂亮的瘦瘦的禮服，整個人也更加自信了，她非常高興。

更重要的是，通過這一年，她改變了以往不健康的生活方式，找到了適合自己的飲食結構和鍛煉方法。她幾乎已不再喝可樂，也不再吃高熱量的垃圾食品，她學會了控制每餐的份量，零食也被蔬菜和水果取代。她喜歡跳健身操，喜歡在跑步機上跑步，每天都要去體育館鍛煉一小時。她也學會了自我調整來控制體重。比如，如果她今晩有聚會，她知道自己會不可避免地多吃，那她就會中午時少吃一點，或者去健身房多鍛煉半個小時，來保持平衡。

這樣，我相信即使沒有減肥藥的幫助，她也可以做得很好，維持目前的體重。於是，我開始逐漸減少她的減肥藥，先減少劑量，維持一段時間，再由每天一次減少到隔天一次，再維持一段時間。幾個月後，她的體重沒有反彈，減肥藥也完全停了。

這個例子說明，減肥藥可以幫助你安全有效地減肥；如果你的飲食和鍛煉的生活習慣得到了改變，非常健康，你也可以不需要長期使用減肥藥來控制體重。另一方面，我也有不少病人，他們在體重滿意地減輕後，不願意停用減肥藥，害怕停用後會反彈（確實有部分病人會有少量反彈），臨床試驗和專家們的建議，長期使用也是安全的、可行的。

總之，在飲食和鍛煉的基礎上，減肥藥可以安全有效地幫助減肥，但必須在專業醫生的指導下進行。

對於市場上的許多非處方類減肥產品、食品補充劑、保健品等等，一些含有利尿劑，讓你快速排出體內水分，造成體重減輕的假象，卻並沒有真正減少體內的脂肪，而且可能造成脫水、損害腎功能；一些含有瀉藥，讓你腹瀉不止而「體重減輕」（類似於奧利司他的作用），同樣不利於身體健康；一些含有咖啡因類神經興奮藥物（如綠茶、咖啡提取物等），但所含藥物性質不清、劑量不明，作用及副作用都難以預測及監控，更遑論可能造成的肝腎損害，因此，都不建議使用。

目前，美國肥胖醫學會的專家們正在敦促FDA加強對上述非處方類減肥產品的監控，使其生產、使用更正規，減少對消費者的損害，幫助大家更健康合理地減肥。

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