慢性B肝想要臨床治癒，哪些人群是使用干擾素的優勢患者？

治療B肝像長跑，最好的目標即治癒、達到免疫控制，表面抗原消失，停葯不複發，長跑獲得金牌；若e抗原轉陰，即大三陽患者變成小三陽，或小三陽患者停葯後病毒不複發，即奪得銀牌；最次是控制病毒，雖不能停葯，但長期用藥物穩定病情，即治療的銅牌。而用長效干擾素，30%患者可停葯不複發，達免疫控制。

如何治療能實現免疫控制？

治療B肝主要有兩大類治療方法。第一大類是以干擾素為基礎的治療，另一大類是核苷類似物為基礎的治療。

這兩種藥物都能有效控制病毒，但區別在於，使用干擾素，達到免疫控制的幾率大一點。如實現e抗原血清轉換的幾率可以達到30%，如果經過優化治療，甚至能達到40%—50%；同時，有一部分病人可以實現表面抗原消失，比例達到3%。最近國內發現，針對基線表面抗原低水準的病人，如表面抗原<1000—1500國際部門/毫升，採取干擾素治療後，有20%—30%的患者能出現表面抗原消失。一般認為，表面抗原消失是B肝臨床治癒的一個指標。

核苷類似物能控制病毒，穩定病情，但達到免疫控制狀態的幾率要小一些，一般一年不到20%。

如果病毒得到控制，但e抗原沒有轉換，仍然是大三陽，停葯後複發的幾率是100%。不管是使用核苷類似物還是干擾素，如果病人經過治療，大三陽變成小三陽了，那停葯複發的幾率大大減少。很多研究已經證明，如果是用干擾素治療、大三陽變成小三陽，停葯後複發的幾率只有20%左右。

B肝患者都能用干擾素嗎？

剛剛說過，治療應考慮兩個因素，一個是技術上的可行性，一個是病人獲益的最大化。

目前兩大類藥物各有優劣。以干擾素為例，它的優點是比較多的病人用藥後，能夠達到停葯不複發，實現免疫控制。但也有其不足之處，即能實現這一目標的患者能達30%，不是所有的病人都能實現。

從上世紀80年代後，醫學界就陸續發現，影響干擾素療效的因素有很多。包括年齡、性別、家族史、初診時的病毒HBVDNA載量、轉氨酶水準、e抗原和表面抗原水準等。

沒有家族史的比有家族史的，用藥效果好；女性比男性效果好；年輕人比老年人好；病毒載量低的比病毒載量高的好；轉氨酶ALT水準低的比高的好；e抗原陽性的病人也分高水準和低水準，低水準的比高水準的好；表面抗原水準低的比高的好。

關於e抗原水準的測定，目前有很多方法和試劑。國內公認的試劑有兩種，都可以對e抗原的水準做出部分定量分析。在100國際部門/毫升以內的，尤其是50國際部門/毫升以內的，視為水準低。高於100國際部門/毫升，視為高水準。

針對錶面抗原，1000—1500國際部門/毫升以下的，就比1500國際部門/毫升以上的更好治。臨床上高水準的表面抗原可以超過5萬國際部門/毫升，我們甚至見到10萬國際部門/毫升以上病人，就很難治了。

面對難治的B肝患者，怎麼辦？

醫生不能挑病人。如果這名B肝患者的病毒載量是104，是名年輕女性，e抗原水準只有50，表面抗原只有1000，自然是選擇干擾素治療，且效果很好。這樣的患者也稱為干擾素「優勢患者」。

但如果病人是有家族史，是一名三四十歲的男性，病毒載量達到了107，e抗原水準相對高。患者想獲得免疫控制，也可以選擇干擾素。但使用前，醫生會和患者溝通，告知其用干擾素獲得e抗原血清轉換的幾率有多大。在治療同時，醫生還要邊治療邊觀察，不斷修正方案。若治療一段時間，其免疫應答指標有變化，病毒載量下降，可以繼續用干擾素治療；效果不明顯，可以將干擾素聯合核苷類似物進行治療。

若一名患者的多數特徵都符合優勢患者，但有一兩個因素不符，如病毒HBVDNA特別高，能否先用核苷類似物控制病毒載量，再用干擾素？

醫學界一直很重視這個問題，也開展了很多研究。理論上這麼做是可行的。但在實際研究中，我們發現先用核苷類似物，再改用干擾素，並沒有達到預期療效。我們推測其中的原因是，使用核苷類似物在降低病毒的同時，也降低了免疫反應。而干擾素治療恰恰是升高免疫反應。舉例來說，干擾素治療是點火，核苷類似物治療是熄火。那先用核苷類似物，把火熄了，再用干擾素，療效往往不理想。

根據臨床的治療效果來看，如果一個病人可以用干擾素治療，就果斷先用干擾素。療效理想的話，就堅持用。使用一段時間達不到預測療效時，再調整方案，或聯合核苷類似物，或改用核苷類似物單葯治療。

關於藥物規範使用，《中華傳染病學雜誌》曾發布《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》。近年來，這一建議經過臨床實踐，不斷修改，目的是希望臨床醫生能更好地應用干擾素，幫助病人達到更好療效。

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