高血壓患者的治療，如何躲過高尿酸這顆雷？

眾所周知，高尿酸血症（HUA）是多種心血管危險因素及相關疾病（代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨立危險因素。臨床治療心血管疾病時，你是否注意預防和治療高尿酸血症了呢？

作者：劉嚴

部門：清華大學玉泉醫院

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最近突然對高尿酸血症產生了興趣，就把《高尿酸血症和痛風治療的中國專家共識2013》翻出來學習了一下，從中發現了很多心血管醫生應該注意的事項，分享給大家。

指南內容劃重點

1. 血尿酸可預測心血管及全因死亡，是預測心血管事件發生的獨立危險因素。

2. 血尿酸是高血壓發病的獨立危險因素，二者可能存在因果關係。尿酸與腎動脈性高血壓相關，尤其是使用利尿劑者。血尿酸水準每增加60 umol/L，高血壓發病相對風險增加13％。

3. 降低血尿酸可以顯著改善冠脈血流及擴張型心肌病的左室功能，減少高血壓腎病患者心血管及全因死亡的風險；

4. 乾預治療切點：血尿酸＞420 umol/L（男性），＞360 umol/L（女性）；控制目標：血尿酸＜360 umol/L（對於有痛風發作的患者，血尿酸宜＜300 umol/L）。

5. 建議對於HUA合併心血管危險因素和心血管疾病者，應同時進行生活指導及藥物降尿酸治療，使血尿酸長期控制在＜360 umol/L。

容易被忽視的高尿酸血症乾預措施

本以為是一個介紹痛風治療的指南，仔細學習後發現，這個來自於內分泌學分會的指南內容更傾向於控制高尿酸血症，降低心血管風險。對於具有心血管危險因素或患有心血管疾病的患者，指南都給出了明確的乾預措施。

1. 高尿酸血症的篩查

對於高危人群，建議定期進行篩查，通過檢測血尿酸，及早發現高尿酸血症。高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風史、靜坐的生活方式等。患有內分泌、心血管系統疾病的患者應注意進行血尿酸檢測。

2. 生活方式指導

高尿酸血症患者的生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等，這與心血管疾病患者的生活方式指導相同。

（1）健康飲食

高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內臟、濃的肉湯、飲酒（尤其是啤酒）等均可使血尿酸水準升高，因此應指導患者合理飲食。

（2）多飲水，戒煙限酒

高尿酸血症患者或高危患者每日飲水量保證尿量在1 500 ml/d以上，最好＞2 000 ml/d。同時應提倡戒煙，限酒，應避免飲白酒和啤酒。

（3）適量運動，合理減重

根據身體情況選擇合適的運動項目，每日盡量進行中等強度運動30min以上。肥胖者應將體重控制在理想範圍內。

3. 積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素

積極控制肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、高脂血症、冠心病或卒中、慢性腎病等。在選擇用藥時，避免選擇升高尿酸的藥物。

4. 降尿酸治療

飲食治療大約可以降低10％~18％的血尿酸或使血尿酸降低70~90 umol/L，鹼化尿液可以利於尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出，常用藥物酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。如果是嚴重的高尿酸血症或痛風，應聯合應用降尿酸藥物（詳見指南）。

選擇藥物應注意對尿酸的影響

如前所述，高尿酸血症與心血管疾病有很密切的聯繫，因此指南也提出，應避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發病的藥物：建議經過權衡利弊後去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對於需服用利尿劑且合併高尿酸血症的患者，避免應用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹林（<325 mg/d）儘管升高血尿酸，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。

同時指出，二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議可按患者病情適當選用。

二甲雙胍：降低了甘油三酯，增加了胰島素的敏感性，減少了腎小管上皮細胞的凋亡，從而改善了腎功能，促進了血尿酸代謝，進而降低血尿酸水準。

阿托伐他汀：有促尿酸排泄作用，可降尿酸，優選於高膽固醇血症或動脈粥樣硬化合併高尿酸血症者。

非諾貝特：屬於貝特類降脂葯，其可降低TG、VLDL水準，升高HDL-C水準，輕度降低TC、LDL-C。該葯有促尿酸排泄作用，高甘油三酯血症合併高尿酸血症者優先考慮使用。

氯沙坦：可通過抑製URAT1活性促進尿酸排泄，並通過降低血尿酸水準使心血管事件減少。

氨氯地平：屬於二氫吡啶類鈣拮抗劑，可降壓，並可顯著降低高血壓者腦卒中風險，推薦用於合併缺血性卒中的高血壓患者。該葯有促尿酸排泄作用。

煙酸：約20％的煙酸用藥者尿酸升高，因此應慎用於痛風或高尿酸血症患者。煙酸對尿酸升高的影響是劑量依賴性的。煙酸衍生物阿昔莫司不引起血尿酸升高。

利尿劑：幾乎所有的利尿劑都可以導致高尿酸血症，但以袢利尿劑和噻嗪類利尿劑等排鉀利尿劑最常見。

阿司匹林：小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）能夠減少尿酸的消除，輕度升高血尿酸。

高血壓患者合併高尿酸血症如何選擇降壓藥？

Medscape對波士頓大學醫學院風濕病科和臨床流行病學科的Choi博士進行了訪談，對於降壓藥物和高尿酸血症給出了如下意見：

1. 在高血壓患者中，痛風的發生率計算為正常血壓患者的3倍。這種增加的風險大部分歸因於使用利尿劑導致的血清尿酸水準升高。

2. 已存在高尿酸血症，或是存在高風險的老年高血壓患者應謹慎使用利尿劑。

3. 鈣通道阻滯劑（CCB）和氯沙坦可降低高血壓患者發生高尿酸血症的相對風險。相比之下，利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和非氯沙坦血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）可能增加痛風的風險。

很多文獻指出，臨床聯合應用心血管藥物和降尿酸藥物給高尿酸血症和痛風患者帶來獲益。面對心血管疾病患者，高尿酸血症不應只看做危險因素，還應該積極地篩查、乾預、治療，並在藥物選擇上考慮到高尿酸血症風險，避免導致風險。

參考文獻：

[1] 中華醫學會內分泌學分會. 高尿酸血症和痛風治療中國專家共識[J]. 中華內分泌代謝雜誌. 2013, 29(11): 913-920.

[2] 李海妍, 王俊靜, 李鄒, 等. 二甲雙胍對糖尿病患者血尿酸的影響[J]. 中國實用醫藥, 2014, 9(31): 168.

[3] Linda Brookes, Hyon K. Choi. Gout and the Antihypertensives. Medscape. April 12, 2012.