HER2陽性乳腺癌新輔助化療

患者女性，42歲，未絕經。已婚，孕1產1子。平素月經規律。

診治過程

2018年3月 自檢發現左乳包塊，無明顯疼痛。

2018年3月31日 超音波檢查示：左乳腺12點實性佔位性病變（BI-RADS 5類）8*2*5cm，左乳腺9點增生結節腺瘤型可能性大（BI-RADS 4B類），左側腋窩淋巴結回聲（5級），雙乳腺重度增生。

X光：C型乳腺腺體，左乳外上象限鈣化，72mm*31mm，腺體紊亂，增濃。左乳內象限鈣化灶、右乳細鈣化，BI-RADS2類。左側腋下腫大淋巴結。

BI-RADS

美國放射學會（ACR）BI-RADS分期包括0-6級。

0級：指採用超聲檢查不能全面評價病變，需要進一步其他影像學檢查診斷。例如：

1) 有乳頭溢液、不對稱性增厚、皮膚及乳頭改變等的臨床表現，超聲無徵象者。

2) 臨床捫及腫塊，年齡>20歲，首選超聲檢查有可疑徵象或無特徵，需行乳腺X線檢查。

3) 超聲檢查及X線檢查均無特徵，需鑒別乳腺癌保乳術後形成的疤痕與複發病灶時，推薦MRI檢查。

4) 確定治療前需最後評估者。

1級：乳腺影像檢查顯示乳腺結構清楚而沒有病變顯示，可以有把握判斷為未見異常或正常。

在我國通常診斷的所謂的乳腺囊性增生症、小葉增生、腺病（統稱為纖維囊性改變或結構不良），乳內淋巴結、腋前份淋巴結顯示低密度的淋巴結或者中央低密度均視為正常淋巴結，根據BI-RADS的描述均歸於此類。

如果臨床捫及腫塊，並有局限性不對稱性改變，儘管最後診斷為硬化性腺病，亦不能歸入此類，可能歸入3級或4a級。

2級：可以肯定的乳腺良性腫塊（纖維脂肪腺瘤、脂肪瘤、單純囊腫、積乳囊腫、積油囊腫）、肯定的良性鈣化（如環狀鈣化、邊界清楚的短條狀鈣化、粗的斑點狀鈣化、稀疏的大小較單一的圓點狀鈣化、新月形的沉積性鈣化等）、多次複查超聲檢查圖像變化不大的乳腺結節，年齡<40歲的纖維腺瘤或首次超聲檢查年齡<25歲的纖維腺瘤、手術後結構欠規則但多次複查圖像無變化的、乳腺假體均屬此類。建議每年一次的隨訪觀察。

3級：幾乎為肯定良性，必須強調的是，此類並非是不確定的類型，但是對於乳腺X線攝影來說，它的惡性幾率小於2%（亦即幾乎都是良性的）。例如：

1) 年齡<40歲的實性橢圓形、邊界清、縱橫比<1的腫塊，良性可能，惡性的危險性<2%。

2) 考慮纖維瘤可能性大：實性腫塊呈橢圓形、邊界清、縱橫比<1。

3) 經過連續2至3年的複查可將原先的3級（可能良性）改為2級（良性）。

4) 多發性複雜囊腫或簇狀小囊腫。

5)瘤樣增生結節（屬不確定一類）。

該級別的病例建議短期隨訪（3-6個月）及其他檢查。

4級：用來表述需要介入處理但惡性度較低的病變，惡性的危險性3～94％。

4a：實性腫塊的超聲表現有非良性表現（1-2項），需要病理學檢查。其病理報告不期待是惡性的，在良性的活檢或細胞學檢查結果後常規隨訪6月是合適的。此類包括一些可捫及的、部分邊緣清楚的實體性腫塊，如超聲提示纖維腺瘤、可捫及的複雜性囊腫或可疑膿腫。

4b：包括中等擬似惡性的病變。放射診斷和病理結果的相關性接近一致。在此情形下，良性隨訪取決於這種一致性。部分邊界清楚，部分邊界模糊的腫塊可能是纖維腺瘤或脂肪壞死是可被接受的，但是，乳突狀瘤則需要切除活檢。

4c：表示中等稍強擬似惡性的病變,尚不具備象V級那樣的典型惡性特點。此類中包括例如邊界不清、不規則形的實體性腫塊或者新出現的微細的多形性成簇鈣化。此類病理結果往往是惡性的。

5級：用來表述幾乎肯定是乳腺癌的病變。具有95%的惡性可能性。帶毛刺不規則形密度增高的腫塊、段或線樣分布的細條狀鈣化，或者不規則形帶毛刺的腫塊且其伴隨不規則形和多形性鈣化是歸於5級。建議手術活檢。規範的活檢而沒有發現典型惡性的病變歸於IV級。

6級：是新增加的分級類型，這一分級用在病理活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。主要是評價先前活檢後的影像改變，或監測術前新輔助化療效果的影像改變。

佔位性病變

根據性質不同可分為惡性佔位性病變和良性佔位性病變。惡性佔位性病變主要包括癌、肉瘤等，其中常見的是癌。

肉瘤是一種來源於血管內皮細胞的惡性腫瘤，比較少見，但一般不會到處轉移，生存期比癌時間長。

良性佔位性病變從大體上可分為囊性佔位和實質性佔位兩種類型，囊性佔位性病變主要包括囊腫、膿腫、等，其中囊腫較常見；實質性佔位主要包括血管瘤、細胞腺瘤、局灶性結節性增生、局灶性脂肪肝、炎性假瘤、瘤樣增生等，其中以血管瘤最為常見。

發現有佔位病變後，首先要定性論斷，即確定病人佔位的性質，是良性還是惡性。

各種影像學檢查不但可以配合定性論斷，還可以進行定位論斷，也就是進一步確定佔位病變的位置、大小、數目及其與周圍組織的關係，定位診斷最常用的是CT、核磁共振掃描成像、超音波，必要時可應用動脈血管造影，為能否手術治療提供依據。

2018年4月4日 行左乳腺病灶穿刺活檢，病理：（左乳1點距乳頭約3cm處低回聲腫塊）浸潤性。免疫組化：ER(+70%),PR(+70%),HER-2(3+),Ki-67(+70%)。

2018年4月22日 乳腺增強MRI：左側乳腺多發腫塊並左側腋窩多發腫大淋巴結，BI-RADS MRI 6級。

肺CT、腹部超音波、頸部及鎖骨上超音波、心臟超聲、顱腦MRI及ECT未見異常。診斷：左乳腺浸潤性癌、左腋下淋巴結轉移。

2018年4月至2018年6月 行第1-4周期治療，具體用藥：曲妥珠單抗 440mg 靜滴 d0，紫杉醇（白蛋白結合型） 400mg 靜滴 d1。四周期後乳腺MRI評估乳腺PR（部分緩解），腋窩淋巴結CR（完全緩解）。

2018年7月至2018年9月 行第5-8周期治療，具體用藥：曲妥珠單抗 440mg 靜滴 d0，表柔比星70mg 靜滴 d1-2，環磷醯胺 0.9g 靜滴 d1。八周期後乳腺MRI評估乳腺及腋下均CR（完全緩解）。

2018年9月28日 行「左側乳癌改良根治術」。

術後病理回報：（左側乳腺癌新輔助化療後）乳腺局部纖維組織增生，部分導管上皮增生，點灶鈣化，少量慢性炎細胞浸潤。局部纖維腺瘤形成，大小1*0.8*0.6cm。

廣泛取材後確定無腫瘤殘留。乳頭及基底切緣未見癌。腋窩淋巴結未見轉移癌（0/14），個別淋巴結內局灶泡沫細胞聚集。

乳腺增生

乳腺增生是女性最常見的乳房疾病，其發病率佔乳腺疾病的首位。近些年來該病發病率呈逐年上升的趨勢，年齡也越來越低齡化。

乳腺增生症是正常乳腺小葉生理性增生與復舊不全，乳腺正常結構出現紊亂，屬於病理性增生，它是既非炎症又非腫瘤的一類病。多發於30-50歲女性，發病高峰為35-40歲。

乳腺纖維腺瘤

乳腺纖維腺瘤是青年女性最常見的一種腫瘤。當腫瘤的構成以腺上皮增生為主，而纖維成分較少時則稱為纖維腺瘤；如果纖維組織在腫瘤中佔多數，腺管成分較少時，則稱為腺纖維瘤;腫瘤組織由大量腺管成分組成時，則稱為腺瘤。

乳腺纖維腺瘤可發生於青春期後的任何年齡的女性，但以18～25歲的青年女性多見。本病的發生與內分泌激素失調有關，如雌激素相對或絕對升高可引起本病。

2018年9月 術後定期輸注曲妥珠單抗總療程滿1年，給予局部放療；同時行後續內分泌治療,方案為卵巢功能抑製（OFS） + 芳香化酶抑製劑（AI），具體用藥：戈舍瑞林聯合依西美坦。

總 結

2018年3月：自檢發現左乳包塊，無明顯疼痛。

2018年3月31日：超音波檢查示：左乳腺12點實性佔位性病變，左乳腺9點增生結節腺瘤型可能性大，左側腋窩淋巴結回聲，雙乳腺重度增生。

X光：C型乳腺腺體，左乳外上象限鈣化，72mm*31mm，腺體紊亂，增濃。左乳內象限鈣化灶、右乳細鈣化（BI-RADS2類）。左側腋下腫大淋巴結。

2018年4月4日：行左乳腺病灶穿刺活檢，病理：浸潤性。免疫組化：ER(+70%),PR(+70%),HER-2(3+),Ki-67(+70%)。

2018年4月22日：乳腺增強MRI：左側乳腺多發腫塊並左側腋窩多發腫大淋巴結。

肺CT、腹部超音波、頸部及鎖骨上超音波、心臟超聲、顱腦MRI及ECT未見異常。診斷：左乳腺浸潤性癌、左腋下淋巴結轉移。

2018年4月至2018年6月：行第1-4周期治療，具體用藥：曲妥珠單抗 440mg 靜滴 d0，紫杉醇（白蛋白結合型） 400mg 靜滴 d1。

2018年7月至2018年9月：行第5-8周期治療，具體用藥：曲妥珠單抗 440mg 靜滴 d0，表柔比星70mg 靜滴 d1-2，環磷醯胺 0.9g 靜滴 d1。八周期後乳腺MRI評估乳腺及腋下均CR（完全緩解）。

2018年9月28日：行「左側乳癌改良根治術」。

術後病理回報：（左側乳腺癌新輔助化療後）乳腺局部纖維組織增生，部分導管上皮增生，點灶鈣化，少量慢性炎細胞浸潤。

局部纖維腺瘤形成，大小1*0.8*0.6cm。廣泛取材後確定無腫瘤殘留。乳頭及基底切緣未見癌。腋窩淋巴結未見轉移癌（0/14），個別淋巴結內局灶泡沫細胞聚集。

2018年9月：術後定期輸注曲妥珠單抗總療程滿1年，給予局部放療；同時行後續內分泌治療,方案為卵巢功能抑製劑（OFS） + 芳香化酶抑製劑（AI），具體用藥：戈舍瑞林聯合依西美坦。

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