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【指南速覽】肺結節診治中國專家共識(2018年版)

2015年首部"肺部結節診治中國專家共識"發表以後,各個國家與地區相繼對肺結節診治指南進行了更新,這些指南與共識的更新完善了肺結節的診治與管理策略。在此背景下,為了與時俱進,博採眾長,在總結我國首部肺結節診治共識的經驗和推廣過程中遇到的問題,並廣泛聽取了多學科專家的意見,參考了"肺結節評估:亞洲臨床實踐指南"及其他學科共識或指南後,對原有共識進行了修訂。更新內容主要有以下幾個方面:細化了肺結節的分類,對肺結節、微小結節進行了精確的定義;定義了我國肺癌高危人群,推薦進行低劑量CT篩查;強調了肺結節的影像學診斷和鑒別診斷;注重準時隨訪並觀察肺結節的外部結構和內部特徵等,旨在提高我國各級醫院醫生對肺結節的診治水準。

肺結節的定義和分類

(一)肺結節的定義

影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,可為孤立性或多發性,不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。孤立性肺結節多無明顯癥狀,為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發性肺結節常表現為單一肺結節伴有一個或多個小結節,一般認為>10個的瀰漫性肺結節多為惡性腫瘤轉移或良性病變(感染或非感染因素導致的炎症性疾病)所致;局部病灶直徑>3 cm者稱為肺腫塊,肺癌的可能性相對較大,不在本共識討論的範圍內。

(二)分類

1.數量分類:

單個病灶定義為孤立性,2個及以上的病灶定義為多發性。

2.病灶大小分類:

為便於更好地指導分級診療工作,對肺結節患者進行精準管理,特別將肺結節中直徑<5 mm者定義為微小結節,直徑為5~10 mm者定義為小結節。微小結節可在基層醫院管理;小結節可在有診治經驗的醫院,如中國肺癌防治聯盟肺結節診治分中心管理;10~30 mm的肺結節則應儘早請有經驗的專家診治。隨訪時間仍根據流程分別管理實性和亞實性肺結節。

3.密度分類:

可分為實性肺結節和亞實性肺結節,後者又包含純磨玻璃結節和部分實性結節:(1)實性肺結節(solid nodule):肺內圓形或類圓形密度增高影,病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影;(2)亞實性肺結節(subsolid nodule):所有含磨玻璃密度的肺結節均稱為亞實性肺結節,其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影,但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結節中包括純磨玻璃結節(pure ground-class nodule,pGGN)、磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結節(mixed ground-glass nodule,mGGN),後者也稱部分實性結節(part solid nodule)。如果磨玻璃病灶內不含有實性成分,稱為pGGN;如含有實性成分,則稱為mGGN。

篩查人群和評估手段

(一)篩查人群

2011年美國國家肺癌篩查試驗(National Lung Screening Trial,NLST)的隨機對照研究結果顯示,與X線X光相比,採用胸部低劑量CT對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率下降20%,鑒於上述研究結果,我國推薦肺癌高危人群應每年進行低劑量CT篩查,以早期診斷肺癌。因我國吸煙及被動吸煙人群比例較高、大氣汙染及肺癌發病年輕化的現狀,參考美國國立綜合癌症網路(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)肺癌篩查指南、美國胸科醫師學會(American College of Chest Physicians,ACCP)發布的臨床指南及中華醫學會放射學分會心胸學組發布的"低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識",建議將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者:(1)吸煙≥20包年(或400年支),或曾經吸煙≥20包年(或400年支),戒煙時間<15年;(2)有環境或高危職業暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者);(3)合併慢阻肺、瀰漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者;(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

(二)評估手段:包括臨床資訊、影像學、腫瘤標誌物、功能顯像、非手術和手術活檢

1.臨床資訊:

採集與診斷和鑒別診斷相關的資訊,如年齡、職業、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經過及轉歸,可為鑒別診斷提供重要參考意見。

2.影像學檢查:

雖然X線能夠提高肺癌的檢出率,但大多數<1 cm的結節在X線X光上不顯示,故不推薦X線X光用於肺結節的常規評估。與胸部X線相比,胸部CT掃描可提供更多關於肺結節位置、大小、形態、密度、邊緣及內部特徵等資訊。推薦肺結節患者行胸部CT檢查(結節處行病灶薄層掃描),以便更好地顯示肺結節的特徵(1C級)。薄層(≤1 mm層厚)的胸部CT可更好地評價肺結節的形態特徵。分析腫瘤體積可科學地監測腫瘤生長。建議設定低劑量CT檢查參數和掃描的範圍為:(1)掃描參數:總異塵餘生暴露劑量為1.0 mSv;kVp為120,mAs≤40;機架旋轉速度為0.5;探測器準直徑≤1.5 mm;掃描層厚5 mm,影像重建層厚1 mm;掃描間距≤層厚(3D成像應用時需有50%重疊)。(2)掃描範圍:從肺尖到肋膈角(包括全部肺),掃描採樣時間≤10 s,呼吸時相為深吸氣末,CT掃描探測器≥16排,不需要注射對比劑。

3.腫瘤標誌物:

目前尚無特異性生物學標誌物應用於肺癌的臨床診斷,但有條件者可酌情進行如下檢查,為肺結節診斷和鑒別診斷提供參考依據:(1)胃泌素釋放肽前體(pro gastrin releasing peptide,Pro-GRP):可作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標誌物;(2)神經特異性烯醇化酶(neurone specific enolase,NSE):用於小細胞肺癌的診斷和治療反應監測;(3)癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA):目前血清中CEA的檢查主要用於判斷肺腺癌複發、預後以及肺癌治療過程中的療效觀察;(4)細胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment,CYFRA21-1):對肺鱗癌的診斷有一定參考意義;(5)鱗狀細胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen,SCC):對肺鱗癌療效監測和預後判斷有一定價值。如果在隨訪階段發現上述腫瘤標誌物有進行性增高,需要警惕早期肺癌。

4.功能顯像:

對於不能定性的直徑>8 mm的實性肺結節採用正電子發射電腦斷層顯像-電腦斷層掃描(PET-CT)區分良性或惡性。PET-CT對pGGN及實性成分≤8 mm肺結節的鑒別診斷無明顯優勢。對於實性成分>8 mm的肺結節,PET-CT有助於鑒別良性或惡性,其原理是基於腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率,在患者體內注射18氟標記的脫氧葡萄糖(18F-FDG)後,再測量被結節攝取的18F-FDG,惡性結節18F-FDG攝取較多。標準化攝取值(standardized uptake value,SUV)是PET-CT常用的重要參數,反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度;當SUV值>2.5時,惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項研究結果顯示,PET-CT診斷惡性肺結節的敏感度為72%~94%。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據。

動態增強CT掃描對良惡性肺結節的鑒別診斷有一定價值。在一項評估5~40 mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中,動態增強CT掃描顯示增強>15 HU時,區分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%。

5.非手術活檢:

(1)氣管鏡檢查:常規氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法,包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)及支氣管肺泡灌洗獲取細胞學和組織學診斷。自熒光氣管鏡(autofluorescence bronchoscopy,AFB)是近年來發展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法,利用良惡性細胞自發熒光特性的不同,可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶(不典型增生)或早期惡變(原位癌)的檢出率。支氣管內超聲引導下肺活檢術(EBUS-TBLB)採用外周型超聲探頭觀察外周肺病變,並在支氣管超聲引導下行EBUS-TBLB,較傳統TBLB技術的定位更精確,可進一步提高外周肺結節活檢的陽性率。一項隨機對照研究結果顯示,EBUS-TBLB對≤20 mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%,而常規氣管鏡TBLB僅為23%。虛擬導航氣管鏡(virtual bronchoscopic navigation, VBN)利用薄層高解析度CT影像重建三維影像並規劃路徑,由醫生確定最佳路徑,VBN系統通過氣管路徑的動畫,為到達活檢區域提供完全視覺化的引導。為保證達到目標肺組織,目前常採用可活檢的超細氣管鏡,在其引導下超細氣管鏡可進入到第5~8級支氣管進行活檢。電磁導航氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)由電磁定位板、定位感測接頭、工作通道、電腦軟體系統與監視器等部件組成,將物理學、資訊學、放射學技術和氣管鏡技術相融合,使傳統氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現實。EBUS和VBN或ENB聯合應用可提高對周圍型肺部病變的診斷率,且安全性高,在肺結節鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應用前景。一項系統回顧分析結果顯示,使用EBUS、ENB、VBN等氣管鏡檢查技術對於周圍型肺部病變的總體診斷率為70%,其中≤20 mm病灶的診斷率為61%,>20 mm病灶的診斷率82%。最近我國一項單中心研究結果顯示,EBUS聯合ENB對肺結節的診斷率達到82.5%。(2)經胸壁肺穿刺活檢術(transthoracic needle biopsy,TTNB):可在CT或超聲引導下進行,對周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高。病變靠近胸壁者可在超聲引導下進行活檢,對於不緊貼胸壁的病變,可在透視或CT引導下穿刺活檢。

6.手術活檢:

(1)胸腔鏡檢查:適用於無法經氣管鏡和經胸壁肺穿刺活檢術(TTNB)等檢查方法取得病理標本的肺結節,尤其是肺部微小結節病變行胸腔鏡下病灶切除,即可明確診斷。(2)縱隔鏡檢查:作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法,是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結狀態的金標準,可彌補EBUS的不足。

肺結節的影像學診斷要點和

臨床惡性概率評估

(一)肺結節的影像學診斷和鑒別診斷要點

可以從外觀評估和探查內涵兩個角度初步判斷肺結節的良惡性,包括結節大小、形態、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特徵及隨訪的動態變化。功能顯像可進一步協助區分肺結節的良惡性。

1.外觀評估:

(1)結節大小:隨著肺結節體積增大,其惡性概率也隨之增加。但肺結節大小的變化對GGN的定性診斷價值有限,還需密切結合形態及密度的改變;(2)結節形態:大多數惡性肺結節的形態為圓形或類圓形,與惡性實性結節相比,惡性亞實性結節出現不規則形態的比例較高;(3)結節邊緣:惡性肺結節多呈分葉狀,或有毛刺征(或稱棘狀突起),胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能;良性肺結節多數無分葉,邊緣可有尖角或纖維條索等,周圍出現纖維條索、胸膜增厚等徵象則常提示結節為良性;(4)結節-肺界面:惡性肺結節邊緣多清楚但不光整,結節-肺界面毛糙甚至有毛刺;炎性肺結節邊緣多模糊,而良性非炎性肺結節邊緣多清楚整齊甚至光整。需要注意的是,GGN病變的浸潤性與實性結節相比相對較低,病灶周圍毛刺征的出現概率也相對較低。

根據外觀判斷良惡性是"以貌取人",儘管"分葉、毛刺、胸膜凹陷征"是惡性病變的特點,但由於小結節中的早期肺癌很少見到這些特點,所以同時需要內部特徵協助鑒別診斷。

2.內部特徵:

(1)密度:密度均勻的pGGN,尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH);密度不均勻的mGGN,實性成分超過50%常提示惡性可能性大,但也有報導微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)或浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma,IA)也可表現為pGGN;持續存在的GGN大多數為惡性,或有向惡性發展的傾向;GGN的平均CT值對鑒別診斷具有重要參考價值,密度高則惡性概率大,密度低則惡性概率低,當然也需要結合結節大小及其形態變化綜合判斷。(2)結構:支氣管被包埋且伴局部管壁增厚,或包埋的支氣管管腔不規則,則惡性可能性大。為了更加準確評估結節病灶內及周邊與血管的關係,可通過CT增強掃描,將≤1 mm層厚的CT掃描影像經影像後處理技術進行分析、重建,結節血管征的出現有助於結節的定性。

3.功能顯像:

對於pGGN和≤8 mm的肺結節一般不推薦功能顯像;對於不能定性的直徑>8 mm的實性肺結節建議進行功能顯像,推薦PET-CT掃描區分良惡性。增強CT掃描顯示增強>15 HU,提示惡性結節的可能性大。

4.定期隨訪:

定期隨訪比較肺結節的外部結構和內部特徵,對肺結節的良惡性鑒別診斷具有重要意義,隨訪時要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數、影像顯示、重建方法和測量方法一致。建議在軟體協助閱讀的條件下觀察。

隨訪中肺結節有如下變化者,多考慮為良性:(1)短期內病灶外部特徵變化明顯,無分葉或出現極深度分葉,邊緣變光整或變模糊;(2)密度均勻或變淡;(3)在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失;(4)病灶迅速變大,倍增時間<15 d;(5)實性結節病灶2年以上仍然穩定,但這一特徵並不適用於GGN,因原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)和MIA階段的GGN可以長期穩定。所以這裡定義的長期指需要超過2年或更長時間,但究竟穩定時間多長提示良性,還需要更加深入的研究。

肺結節在隨訪中有以下變化時,多考慮為惡性:(1)直徑增大,倍增時間符合腫瘤生長規律;(2)病灶穩定或增大,並出現實性成分;(3)病灶縮小,但出現實性成分或其中實性成分增加;(4)血管生成符合惡性肺結節規律;(5)出現分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。

(二)臨床惡性概率的評估

儘管不能可靠地區分多數肺結節的良惡性,但在活檢之前根據臨床資訊和影像學特徵評估臨床惡性腫瘤的概率(表1)仍具有重要意義,有助於選擇合適的後續檢查方法和隨訪模式。

表1 惡性腫瘤的概率評估


(<5%) 中等(5%~65%) (>65%)
FDG-PET掃描結果 低至中度臨床概率和低FDG-PET活性 弱或中度的FDG-PET掃描活性 SUV值增高結節
CT隨訪b 完全或者趨向消散,結節進行性或持續縮小b,或≥2年無增長(實性結節),或≥3~5年無增長(亞實性結節) 不適用 明確的增長證據

註:FDG:氟脫氧葡萄糖;TTNA:經胸壁肺腫瘤物穿刺針吸活檢術;PET:正電子發射電腦斷層顯像;SUV:標準攝取值;惡性腫瘤的獨立危險因素包括:高齡,現在或曾吸煙,發現肺結節5年前有胸外腫瘤史,結節直徑較大,毛刺狀邊緣和位於上葉;老年,現在或曾吸煙,戒煙時間短,結節直徑較大,血清癌胚抗原水準高,無鈣化,毛刺征和支氣管征。光滑或分葉狀邊緣,形狀不規則和實性成分綜合評估的陰性預測值為86%;約20%腫瘤在隨訪期內的某些時間點體積會縮小ACCP指南採用的是由梅奧臨床研究人員開發的最廣泛應用的預測模型。原研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學檢查結節直徑為4~30 mm的患者,確定了6種獨立的預測惡性腫瘤的因子,其中包括年齡( OR值為1.04/年)、目前或過去吸煙史( OR值為2.2)、結節發現前的胸腔外惡性腫瘤史>5年( OR值為3.8)、結節直徑( OR值為1.14/mm)、毛刺征( OR值為2.8)和位於上葉( OR值為2.2)。預測模型:惡性概率=exx);X=-6.827 2+(0.039 1×年齡)+(0.791 7×吸煙史)+(1.338 8×惡性腫瘤)+(0.127 4×直徑)+(1.040 7×毛刺征)+(0.783 8×位置),其中e是自然對數,年齡為患者的年齡(歲),如果患者目前或以前吸煙,則吸煙史=1(否則=0);如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年,則惡性腫瘤=1(否則=0);直徑為結節的直徑(mm),如果結節邊緣有毛刺征,則毛刺征=1(否則=0);如果結節位於上葉,則位置=1(否則=0)。值得注意的是,對於判斷惡性腫瘤的準確性,儘管模型預測結果和臨床醫生判斷結果相近,但兩者之間的相關性較差,故建議依據目標人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇模型。此外,ACCP指南中"位於上葉的肺結節腫瘤概率大"並不完全適合我國和大部分亞太地區的國家和地區,因為上葉尖後段也是肺結核的好發部位。

孤立性實性肺結節的

評估與處理原則

(一)8~30 mm的肺結節

可根據圖1的流程評估直徑為8~30 mm的實性結節,同時考慮表2中列出的影響直徑8~30 mm實性結節評估和處理的因素。

表2 影響直徑8~30 mm實性肺結節評估和處理的因素


肺癌的臨床概率 非常低(<5%) ++++ - - -
低中等 + +++ ++ +
高(<65%) - ± ++ ++++
手術風險 ++ ++ ++ +++
++ +++ ++ -
活檢風險 - ++ +++ +++
++ +++ - +
高度疑似活動性感染或炎症 - - ++++ ++
價值觀和意願 願望明確 - + +++ ++++
擔心手術併發症而反對手術 ++++ +++ ++ -
隨訪的依從性差 - - +++ ++++

註:PET:正電子發射電腦斷層顯像;VATS:影片輔助胸腔鏡手術;+:推薦傾向,+~++++為最低至最強;±為采不採用均可;-:不推薦

註:流程中手術活檢步驟如下:手術併發症風險高的人群中,推薦CT掃描隨訪(當臨床惡性腫瘤的概率是低到中等)或非手術活檢(當臨床惡性腫瘤的概率是中到高度)

▲圖1 直徑8~30 mm實性肺結節的臨床管理流程

1.單個不明原因結節直徑>8 mm者:

建議臨床醫生通過定性地使用臨床判斷和(或)定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率(2C級)。

2.單個不明原因結節直徑>8 mm,且惡性腫瘤的預測概率為低、中度(5%~65%)者:

建議行功能成像,有條件者可考慮PET-CT,以便更好地描述結節的特徵(2C級)。

3.單個不明原因結節直徑>8 mm,且惡性腫瘤的預測概率為高度(>65%)者:

視情況決定是否使用功能成像(2C級),對於高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PET-CT,因其可同時進行手術前的預分期。

4.單個不明原因結節直徑>8 mm者:

建議討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處,並根據患者對管理的意願而決定(1C級)。

5.單個不明原因結節直徑>8 mm者,建議在下列情況下採用定期CT掃描隨訪(2C級):

(1)當臨床惡性概率很低時(<5%);(2)當臨床惡性概率低(<30%~40%)且功能成像檢測結果陰性(PET-CT顯示病變代謝率不高,或動態增強CT掃描顯示增強≤15 HU);(3)當穿刺活檢未確診,或PET-CT顯示病灶代謝率不高時;(4)當充分告知患者後,患者傾向選擇非侵襲性方法時。需注意的是:隨訪直徑>8 mm的實性結節應使用低劑量CT平掃技術。

6.單個不明原因結節直徑>8 mm者:

建議在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層、低劑量CT掃描(2C級)。需注意的是:(1)定期CT掃描結果應與以前所有的掃描結果對比,尤其是最初的CT掃描;(2)如果有條件,可行手動和(或)電腦輔助測量面積、體積和(或)密度,以便早期發現病灶的生長。

7.單個不明原因結節直徑>8 mm者:

在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據時,若無特別禁忌,建議考慮非手術活檢和(或)手術切除(1C級)。

8.單個不明原因結節直徑>8 mm者:

建議在伴有下列情況時採取非手術活檢(2C級):(1)臨床預測概率與影像學檢查結果不一致;(2)惡性腫瘤的概率為低、中度;(3)疑診為可行特定治療的良性疾病;(4)患者在被充分告知後,仍希望在手術前證明是惡性腫瘤,尤其是當手術併發症風險高時。需注意的是,選擇非手術活檢應基於:①結節大小、位置和相關氣道的關係;②患者發生併發症的風險;③可行的技術及術者的熟練程度。

9.單個不明原因結節直徑>8 mm者:

建議在下列情況下行手術診斷(2C級):(1)臨床惡性腫瘤概率高(>65%);(2)PET-CT顯示結節高代謝或增強CT掃描為明顯陽性時;(3)非手術活檢為可疑惡性腫瘤;(4)患者在被充分告知後,願意接受一種明確診斷的方法。

10.單個不明原因結節直徑>8 mm者:選擇外科診斷時,建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(1C級)。需注意的是,對深部和難以準確定位的小結節,可考慮應用先進的定位技術或開胸手術。

(二)≤8 mm的肺結節

可根據圖2流程評估≤8 mm的實性結節,並注意以下具體事項:(1)單個實性結節直徑≤8 mm且無肺癌危險因素者,建議根據結節大小選擇CT隨訪的頻率與持續時間(2C級):①結節直徑≤4 mm者不需要進行隨訪,但應告知患者不隨訪的潛在好處和危害;②結節直徑4~6 mm者應在12個月重新評估,如無變化,其後轉為常規年度隨訪;③結節直徑6~8 mm者應在6~12個月之間隨訪,如未發生變化,則在18~24個月之間再次隨訪,其後轉為常規年度檢查。CT檢測實性結節>8 mm時,建議使用低劑量CT平掃技術。(2)存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8 mm的單個實性結節者,建議根據結節的大小選擇CT隨訪的頻率和持續時間(2C級):①結節直徑≤4 mm者應在12個月重新評估,如果沒有變化則轉為常規年度檢查;②結節直徑為4~6 mm者應在6~12個月之間隨訪,如果沒有變化,則在18~24個月之間再次隨訪,其後轉為常規年度隨訪;③結節直徑為6~8 mm者應在最初的3~6個月之間隨訪,隨後在9~12個月隨訪,如果沒有變化,在24個月內再次隨訪,其後轉為常規年度檢查。CT檢測實性結節≤8 mm時,建議使用低劑量CT平掃技術。

▲ 圖2 直徑≤8 mm實性肺結節的臨床管理流程

孤立性亞實性

肺結節評估與處理原則

可參照表3列出的亞實性肺結節的隨診推薦方案和注意事項進行管理。

表3 亞實性肺結節的臨床管理流程


孤立性純磨玻璃結節
≤5 mm 6個月影像隨訪,隨後行胸部CT年度隨訪 1 mm連續薄層掃描確認為純磨玻璃結節
>5 mm 3個月影像隨訪,如果無變化,則年度常規隨訪 如直徑>10 mm,需考慮非手術活檢和(或)手術切除
孤立性部分實性結節
≤8 mm 3、6、12和24個月影像隨訪,無變化者隨後轉為常規年度檢查 隨訪期間結節增大或實性成分增多,通常提示為惡性,需考慮手術切除
>8 mm 3個月影像隨訪,若結節持續存在,隨後建議使用PET、非手術活檢和(或)手術切除進一步評估 實性成分≤8 mm的混雜性病灶不推薦PET-CT評估

(一)評估pGGN的細則

pGGN以5 mm大小為界進行分類觀察:(1)pGGN直徑≤5 mm者:建議在6個月隨訪胸部CT,隨後行胸部CT年度隨訪。(2)pGGN直徑>5 mm者:建議在3個月隨訪胸部CT,隨後行胸部CT年度隨訪;如果直徑超過10 mm,需非手術活檢和(或)手術切除(2C級)。需注意的是:①pGGN的CT隨訪應對結節處採用薄層平掃技術;②如果結節增大(尤其是直徑>10 mm),或出現實性成分增加,通常預示為惡性轉化,需進行非手術活檢和(或)考慮切除;③如果患者同時患有危及生命的合併症,而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響到生存,或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者,則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。

(二)評估mGGN的細則

對於mGGN,除評估mGGN病灶大小外,其內部實性成分的比例更加重要。當CT掃描影像中實性成分越多,提示侵襲性越強。

1.單個mGGN直徑≤8 mm者:建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪,無變化者隨後轉為常規年度隨訪,隨訪中需要注意:(1)混雜性結節的CT隨訪檢查應對結節處採用病灶薄層平掃技術;(2)如果混雜性結節增大或實性成分增多,通常提示為惡性,需考慮切除,而不是非手術活檢;(3)如果患者同時患有危及生命的合併症,而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響到生存,或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者,則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率;(4)如果發現結節的同時有癥狀或有細菌感染徵象時,可考慮經驗性抗菌治療。儘管經驗性抗菌治療有潛在的危害,但如果患者患有如結核、真菌等其他疾病可能性較小時,可以考慮使用經驗性抗菌治療。

2.mGGN直徑>8 mm者:建議在3個月重複胸部CT檢查,適當考慮經驗性抗菌治療。若結節持續存在,隨後建議使用PET-CT、非手術活檢和(或)手術切除進一步評估(2C級)。需注意的是:(1)PET-CT不應該被用來描述實性成分≤8 mm的混雜性病灶;(2)非手術活檢可用於確立診斷並結合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助後續手術切除的定位;(3)非手術活檢後仍不能明確診斷者,不能排除惡性腫瘤的可能性;(4)mGGN直徑>15 mm者可直接考慮進一步行PET-CT評估、非手術活檢和(或)手術切除。

3.對於6 mm及以上實性成分的mGGN,應考慮3~6個月行CT掃描隨訪來評估結節。對於具有特別可疑形態(即分葉或囊性成分)、連續生長或實性成分>8 mm的mGGN,建議採用PET-CT、活檢或切除術。大量的證據提示,mGGN的實性成分越多,發生侵襲和轉移的風險越大,實性成分>5 mm與局部侵襲的可能性相關。

多發性肺結節評估與處理原則

非孤立性多發性肺結節應注意如下方面。

1.評估中發現有1個佔主導地位的結節和(或)多個小結節者,建議單獨評估每個結節。

2.除非有組織病理學證實轉移,否則不可否定根治性治療(2C級)。

3.對於多發性pGGN,至少1個病變直徑>5 mm,但<10 mm,又沒有特別突出的病灶,推薦首次檢查後3個月再行CT隨訪;如無變化,其後至少3年內每年1次CT隨訪,其後也應長期隨訪,但間隔期可以適當放寬。如果發現病灶變化,應調整隨訪周期;如果結節增多、增大、增濃,應縮短隨訪周期,或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況,選擇性局部切除變化明顯的病灶;如果結節減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。

4.儘管PET-CT較難鑒別直徑≤8 mm結節的性質,但是PET-CT掃描仍有助於診斷轉移性肺癌,指導進一步評估。

5.對有1個以上肺結節的肺癌患者進行分類和採取最佳治療存在困難時,建議多學科討論。

6.可考慮新技術,如EBUS、VBN和ENB,可在一次檢查操作中對多個較小的周邊病灶進行活檢和組織病理學評估。

7.一般認為>10個瀰漫性結節,很可能伴有癥狀,可由胸外惡性腫瘤轉移或活動性感染導致,原發性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結節伴有一個或多個小結節的現象越來越普遍,需要進行仔細鑒別診斷。

物聯網技術輔助評估與管理

由於早期肺癌(原位和Ⅰ期肺癌)多位於直徑1 cm的結節內,大多很難取得活體組織標本明確病理診斷,基於臨床資訊和影像學特徵的臨床惡性概率評估對診斷早期肺癌具有重要意義。但目前各醫院和醫生之間醫學影像診斷和臨床經驗差別很大,形成水準高低不一、手工業作坊式的診療模式,無法做到同質化,結果造成部分醫院和醫生對早期肺癌延誤診斷率較高,部分醫院和醫生對早期肺癌的過度治療率較高。所以,即使有了早期肺癌診斷技術,沒有同質化的推廣和品質控制方法,簡單易行的早期肺癌診斷技術也無法產生應有的社會和經濟效益。物聯網醫學的出現為達到這一目的創造了新契機[7],基於物聯網醫學平台,既有利於廣泛篩查無癥狀的肺結節患者,對早期肺癌及時進行同質化的精準診斷與科學有效的管理,也有利於聯合雲高職家進行多學科會診和隨訪跟蹤。物聯網醫學技術可從二方面協助肺結節診斷和鑒別診斷,提高早期肺癌診斷和治療水準。除了運用多種診斷技術,包括影片、電話和網路鏈接,推動肺結節的早期發現和及時乾預外,還可作為特殊遠程放射和會診技術,利於改善偏遠地區的衛生保健服務並提升當地專業水準。如有必要,具備網路醫療技術能力的醫院應該考慮應用遠程醫療協助診斷肺結節。應用遠程醫療網路系統、資訊挖掘和監控功能協助同質化管理,協助多學科專家會診和隨訪。

1.採集資訊:物聯網醫學技術可方便地採集和輸入鑒別診斷相關資訊,甚至可以直接將病情和病歷等發送給其主治的專科醫生,為鑒別診斷提供重要參考意見。

2.資訊深度挖掘:為提高肺結節的鑒別診斷率,在低劑量CT檢查時需描述肺結節所在部位(葉、段以及是否位於胸膜下)、大小(測量最長徑,有條件的部門可計算結節體積)、密度(實性、混合性、磨玻璃樣)、鈣化(有、無,中央、偏心,爆米花樣、同心環型、分散點狀)、形狀(圓形、卵圓形、片狀、不規則)、邊緣(光滑、分葉、毛刺)。對於隨訪者,還需與歷史影像學資料比較,若結節無明顯變化,註明病灶穩定時間;若結節有變化,則註明目前結節數量、大小、密度等與基線特徵。

應用物聯網醫學三加二式肺結節鑒別診斷法發現以下參數發生變化時,需給予及時處理[7]:(1)基線直徑≤15 mm的結節,與基線相比直徑增大2 mm;(2)基線直徑>15 mm的結節,與基線相比直徑增大15%以上;(3)原pGGN密度增加或其中出現實性成分,或原mGGN中實性成分增多;(4)新出現的肺部結節;(5)發現氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄,或管腔內結節者。肺結節患者參數發生上述變化時,可考慮行氣管鏡檢查(含EBUS-TBLB、VBN及EBN等)或胸腔鏡微創手術。

3.協助管理:與常規管理比較,物聯網技術輔助評估與管理具有以下優勢:(1)深度挖掘,精細計算密度體積、詳細評估周邊和浸潤、探查結節內部結構、評估血管及其生長狀態;(2)自動精確的科學隨訪功能:對同一患者,自動匹配不同時間序列,自動配對相同部位病灶;(3)自動計算體積倍增時間。

應根據本共識對肺結節患者進行惡性腫瘤的概率估計,評估各種替代管理的相關風險,並徵求患者的意願進行評估和管理。與我國肺癌防治聯盟簽約成立中國肺癌防治聯盟肺結節(早期肺癌)診治分中心,按照聯盟計劃篩查管理,並且埠開放進行質控,此外,需明確分級診療的責任製:(1)基層醫院:肺結節<5 mm者在基層醫院管理,或根據患者意願管理;(2)肺結節分中心:≤5 mm肺結節在5~10 mm且未明確診斷者建議活組織檢查或轉肺結節分中心管理;(3)肺癌聯盟:肺結節>10 mm且肺結節分中心未明確診斷者,可由聯盟協助指導管理。

小結

鑒於我國的高肺癌發病率和死亡率,埠前移,合理管理肺結節,及時診斷早期肺癌患者可產生顯著的社會和經濟效益。如要既適合中國的分級診療模式,又同時安全有效地診斷和鑒別診斷肺結節,需要制定嚴謹科學的專家共識,並廣泛推廣和進行精準管理。為達到這一目標,我們廣泛聽取多學科專家的意見和參考"肺結節評估:亞洲臨床實踐指南"以及其他學科共識或指南,修改更新原共識。在本共識中較全面闡述了肺結節定義、分類、評估方法、診斷要點、孤立性和非孤立性肺結節評估與處理原則,以及物聯網技術輔助評估與管理技術,其中對肺結節分類是一個新的嘗試,根據結節直徑將其分為肺結節、小結節和微小結節是為便於指導臨床工作,對肺結節患者進行精準管理。物聯網技術輔助評估與管理技術為達到這一目的創立了新平台,有利於廣泛篩查無癥狀的肺結節患者,對早期肺癌及時進行同質化的精準診斷與科學有效的管理,也有利於聯合雲高職家進行多學科會診和隨訪跟蹤。今後,需要進一步研究切實可行的實性和亞實性結節的非病理診斷替代方法,用於肺結節的良惡性評估,肺癌的早期診斷,進而產生相應的社會和經濟效益。本共識也有其局限性,特別是基於肺結節直徑的隨訪時間,由於在實性結節與亞實性結節之間的不同,為臨床應用增加了複雜性,這有待於以後證據的積累和研究的深入,逐漸研發出簡明的便於臨床應用的隨訪方法。

專家組成員

執筆人(排名不分先後):張曉菊,白莉,金髮光,洪群英,胡潔,白春學,陳良安,李為民

專家組成員(排名不分先後):白春學、洪群英、胡潔、葛棣、盧韶華(復旦大學附屬中山醫院上海呼吸疾病研究所);白莉(第三軍醫大學附屬新橋醫院);陳良安(解放軍總醫院);段國辰(河北省人民醫院);樊綺詩(上海交通大學附屬瑞金醫院);費廣鶴(安徽醫科大學第一附屬醫院);郭述良(重慶醫科大學第一附屬醫院);胡成平(中南大學湘雅醫院);黃建安(蘇州大學附屬第一醫院);黃雲超(雲南省腫瘤醫院);金髮光(第四軍醫大學第二附屬醫院);李聖青(復旦大學附屬華山醫院);李時悅、周承志(廣州呼吸健康研究院);李為民(四川大學附屬華西醫院);林其昌(福建醫科大學第一附屬醫院);劉偉、孫增濤、張碩(天津中醫藥大學第二附屬醫院);盧韶華(復旦大學附屬中山醫院);明樹紅(衛生部北京醫院);施敏驊(蘇州大學第二附屬醫院);宋勇(南京軍區南京總醫院);唐華平(山東青島市立醫院);王靜(鄭州大學第一附屬醫院);王凱(浙江大學醫學院附屬第二醫院);王琪(大連醫科大學第二附屬醫院);王曉萍(山東胸科醫院);吳曉梅(哈爾濱醫科大學第二醫院);肖湘生(第二軍醫大學附屬長征醫院);徐興祥(蘇北人民醫院);於化鵬(南方醫科大學附屬珠江醫院);曾奕明(福建醫科大學第二附屬醫院);張國禎(復旦大學附屬華東醫院);張捷(吉林大學白求恩第二醫院);張艱(第四軍醫大學第一附屬醫院);張曉菊(河南省人民醫院);趙培革(山東省聊城市人民醫院);趙蘇(武漢市中心醫院);周彩存(同濟大學附屬肺科醫院);周建英(浙江醫科大學附屬第一醫院);周向東(第三軍醫大學附屬西南醫院);朱曉莉(東南大學附屬中大醫院)


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