膽囊結石找上門，保膽還是切除？——鍾崇科普系列

專家簡介：鍾崇，男，醫學博士，博士生導師，廣州中醫藥大學第一附屬醫院肝膽外科主任醫師。

膽囊結石是一種常見的膽道系統疾病，於我國、西方國家的發病率分別為5%～9%、11%～16%。膽囊結石主要見於成年人，發病率在40歲以後隨年齡增長而增加，女性對於男性。

膽囊結石的成因非常複雜，與多種因素有關。任何影響膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都能導致結石形成。但可以說，目前對於膽囊結石具體成因並沒有一個詳細的了解，因此對於膽囊結石的治療方法在歷史上也出現過很多種。從開腹膽囊切除、口服藥物溶石治療、灌注溶石治療、體外震波碎石治療到腹腔鏡膽囊切除術和內鏡下保膽取石，這些研究都是為了找到一種適應症廣、療效好、複發率低的治療方法，同時又盡量保留膽囊功能，遺憾的是，至今仍然沒有找到一種能完全符合上述標準的治療方法。目前治療方法主要分為兩種：保膽取石和膽囊切除，支持切除膽囊的人認為，膽囊結石100年來一直是切除膽囊來治療，而且留著膽囊還會再長結石；保膽則認為：現在膽道鏡的應用使保膽取石術後複發率降低為1～5%，不能因為僅有的這幾個複發結石的膽囊而切掉所有膽囊。那麼當膽囊結石找上門時，我們究竟是選擇保膽還是切除呢？

首先需要具體了解兩種治療方法：

膽囊切除：隨著腔鏡的不斷發展，目前膽囊切除大多數都是在腹腔鏡下完成，具有創傷小恢復快等優點。具體手術原則是在腹腔鏡下對病變的膽囊進行切除，從而達到治療的效果。手術具體方法為：患者取頭高腳底，左側傾斜10°的體位，建立CO2氣腹，使得腹腔鏡下視野增大，全身麻醉後在臍部、劍突下和右側肋緣下各開1孔，粘連嚴重的b病例在腋前線處加1孔，在腹腔鏡下對膽囊探查，暴露並解剖膽囊三角，用合成夾處理血管、膽囊管，對膽囊進行切除。若膽囊床明顯滲血，則用止血紗布或明膠海綿壓迫止血；之後將創面用生理鹽水沖洗，縫合。

保膽取石：保膽取石的理念其實在很早就被人提出來了，但當時治療方式使得膽囊結石的複發率高，在腹腔鏡下膽囊切除被發現後就很少再被應用，但近年來出現的腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術據研究顯示複發率低，因此再次被人們所廣泛應用。具體方法為：患者取仰臥位，全麻後於臍上緣做一長約10mm的弧形切口，建立CO2氣腹，維持氣腹壓在11mmHg左右。置入腹腔鏡對肝臟、膽囊探查。與膽囊切除的步驟類似，建立穿刺口後腔鏡下選擇膽囊底或膽囊壺腹切開膽囊壁1.0-1.5cm，通過穿刺口放置膽道鏡，將膽囊沖洗乾淨，用取石鉗、取石網取盡，清除附壁結石，膽囊管用導管試探以了解膽囊管是否正常，用可吸收線縫合切口，觀察膽囊無出血和膽漏後，取出結石標本。手術入口處覆蓋醫用創口貼即可。必要時也可放置腹腔引流管，觀察兩天后拔除。

腹腔鏡膽囊切除目前已是治療有癥狀的膽囊結石的金標準，具有微創、無膽結石術後複發的風險，但其缺點也較為明顯：膽囊切除後使病人喪失了膽囊功能。膽囊並不是可有可無的器官，它具有很重要的功能：①參與消化。膽囊切除後，進食脂肪性食物得不到高濃度膽囊膽汁的乳化作用，不能吸收，從而產生脂肪瀉。患者進食，尤其是進食高脂肪高蛋白的食物後，由於機體無法提供足夠的膽汁，病人消化不良、腹脹腹瀉的發生率明顯變高。②膽囊可以吸收肝膽汁中的初級膽汁酸，減少其對結腸黏膜的刺激。國外流行病學研究顯示，1000例膽囊切除術後患者，10年後結腸癌的發病率是沒有做膽囊切除人群的4.6倍。因此膽囊切除還可以使得患結腸癌的風險增加。膽囊切除術也可能損傷附近組織，如胃腸損傷、血管損傷、肝管損傷、膽管損傷等；切除膽囊後，膽管內的流體壓力得不到膽囊的緩衝，膽總管中壓力上升，導致膽總管擴張，從而減慢了膽總管內的膽汁流動速度，形成渦流，增加了膽總管結石的發生風險。

那麼我們在兩者之間該怎麼選擇呢？目前來說，臨床上一般對於有以下情況的患者，主要採取膽囊切除手術的方式進行治療：①結石數量多及結石直徑≥2-3cm；②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；③伴有膽囊息肉≥1cm；④膽囊壁增厚（>4-5mm）即伴有慢性膽囊炎。在膽囊結石治療策略的選擇中，大部分膽囊結石病人膽囊切除的手術指征是明確的，如萎縮性膽囊炎、膽囊壁鈣化、膽囊充填結石以及膽囊結石合併Mirizzi綜合征、膽囊結石合併膽囊癌、合併膽總管結石、合併膽囊肌腺症等膽囊結石併發症是手術切除的明確指征。

而對於一些其他患者，如：膽囊壁厚度經膽囊超音波檢查膽囊壁厚度小於等於4mm的患者，膽囊收縮功能在脂肪餐後2h通過超音波膽囊功能檢測收縮等於50%，表示膽囊收縮功能良好的患者，一般推薦採用保膽取石手術。對於患有嚴重心肝肺功能障礙、凝血機制障礙、結核病活動期、上腹部手術史、合併急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結石等任何一種病則不適合進行該手術。此外，懷孕期與哺乳期的婦女也不適合保膽取石手術。

切除膽囊和保膽取石目前都是臨床上常用的微創手術治療方式，兩者都有各自的優缺點，對於不同的患者，往往需要評估具體病情，選擇個性化的治療方案，而不能一味地堅持切除膽囊或盲目地保膽取石。醫生往往會給出一個建議的治療方案，而具體選擇權力還是在患者自身手上，所以就需要患者了解手術知識，在醫生建立下做出最適合自己的選擇。